การออกมาเปิดโปงของเครือข่ายกลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ นำโดย จอน อึ๊งภากรณ์ ที่กล่าวหาฝ่ายการเมือง องค์กร และกลุ่มคนบางกลุ่มว่ามีความพยายามจะล้มการล้มหลักการสำคัญของระบบหลัก ประกันสุขภาพถ้วนหน้า ภายใต้การบริหารจัดการของ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ สปสช. ซึ่ง มีทีท่าจะระอุคุกรุ่นเพิ่มขึ้น เมื่อ น.พ.วิชัย โชควิวัฒน วอล์คเอาท์ออกจากที่ประชุมคณะกรรมการ สปสช. ขณะที่บอร์ดสายเอ็นจีโอก็ประกาศถอนตัวจากการเป็นอนุกรรมการทุกชุดของ สปสช. ประเด็นนี้กำลังเป็นที่จับตาของสังคม ตั้งแต่คำถามเบื้องต้นว่า จริง-เท็จเพียงใดกับข้อกล่าวหาข้างต้น กินความถึงอาการวิตกกังวลว่าจะกระทบสิทธิของประชาชนในอนาคตหากเกิดความ เปลี่ยนแปลง

‘อัมมาร’ชี้บัตร30บาทนโยบายเดียวที่ดีของทักษิณ

ศูนย์ข่าว TCIJจึงขอสัมภาษณ์ ศ.ดร.อัมมาร สยามวาลา นักวิชาการเกียรติคุณ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาแห่งประเทศไทย หรือ ทีดีอาร์ไอ ทีดีอาร์ไอ อดีตคณะกรรมการ สปสช. สายผู้ทรงคุณวุฒิด้านการเงินการคลัง ผู้ยืนยันมาตลอดว่า

“ยังยืนยันว่า 30 บาท เป็นนโยบายเดียวที่ดีที่สุดของพ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร อดีตนายกรัฐมนตรี และเป็นนโยบายเดียวของทักษิณที่ผมสนับสนุนต่อสาธารณะ และสนับสนุนมาตั้งแต่ประกาศ แต่เมื่อมามีส่วนร่วมและเห็นการเปลี่ยนแปลงอะไรต่างๆ เห็นการปรับปรุงให้ดีขึ้น ก็อยากสงวนความดีอันนี้ไว้”

ศ.ดร.อัมมารตั้งข้อสังเกตต่อบอร์ดชุดใหม่ที่ถูกกล่าวหาว่าเป็นกลุ่มผล ประโยชน์ว่าอาจเป็นไปได้ แต่ก็ไม่ขอฟันธง เพราะเม็ดเงินแสนล้านบาท ไม่ว่าอย่างไรก็ต้องมีกลุ่มคนคอยจ้องหาผลประโยชน์ อีกทั้งบอร์ดชุดเก่าก็ใช่ว่าจะปลอดพ้นจากกลุ่มผลประโยชน์

ศ.ดร.อัมมารเล่าว่า เมื่อครั้งยังนั่งเป็นบอร์ด กลุ่มโรงพยาบาลชุมชนซึ่งได้รับการสนับสนุนโดยกลุ่มแพทย์ชนบทก็ถือว่ามี อิทธิพลมากพอสมควร ตรงนี้ก็เป็นเสน่ห์ของบอร์ดเก่า ต้องเข้าใจก่อนว่ากลุ่มผลประโยชน์ต้องมีและการกล่าวหาว่า เป็นกลุ่มผลประโยชน์ต่างๆ นั้น ง่ายมาก เพราะเขาอาจจะผลักดันด้วยความหวังดีต่อประชาชน อย่างแพทย์ชนบท เป็นต้น แต่มันก็อดไม่ได้ที่จะลำเอียงไปทางพวกเขา ระยะหลัง ก่อนเกิดการเปลี่ยนแปลง มีการนำเสนอความล้มเหลวจากการบริหารจัดการของ สปสช. ปรากฏตามสื่อบ่อยครั้ง เช่น เงินเหมาจ่ายรายหัวที่ส่งผลให้โรงพยาบาลหลายแห่งขาดทุนเป็นจำนวนมาก ทำให้เกิดแนวคิดว่าควรดึงเงินงบประมาณกลับสู่มือกระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้ ดูแลเหมือนอดีต แต่นี่ดูจะเป็นสิ่งที่กลุ่มคนรักหลักประกันคัดค้านอย่างหนัก เพราะเท่ากับล้มหลักการสำคัญระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

ตั้งแบบไม่ไร้กติกาและพยายามจัดระบบ

ศ.ดร.อัมมารย้อนอดีตให้เห็นว่า การคำนวณค่าเหมาจ่ายรายหัวของสปสช. ค่อยๆ พัฒนาขึ้นเรื่อยๆ นับตั้งแต่ก่อตั้ง เป็นข้อตกลงกันระหว่าง น.พ.สงวน นิตยารัมภ์พงษ์ ผู้เป็นต้นแนวคิดหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ากับพ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร อดีตนายกรัฐมนตรี ส่วนตนได้รับการแต่งตั้งจาก ม.ร.ว.ปรีดิยาธร เทวกุล รองนายกรัฐมนตรี ขณะนั้น ให้มาดูว่างบประมาณตรงนี้ควรจะมีกติกาอย่างไร จึงบอกว่าทุกอย่างจะต้องมีกติกาที่แน่นอน ต้องยอมรับด้วยว่าตอนต้นๆ ที่หมอสงวนกับพ.ต.ท.ทักษิณพบกัน ยังไม่มีฐานข้อมูลเพียงพอ แต่ตลอดเวลาที่ผ่านมาสปสช.ก็ค่อยพัฒนาฐานข้อมูลขึ้นมา คือในที่สุดแล้วพยายามปรับโดยใช้ฐานข้อมูล และนำไปให้สำนักงบประมาณดูและวินิจฉัยตามนั้น ซึ่งก็เป็นมาอย่างน้อยตลอดเวลาที่ผมอยู่ และโครงการใหม่ๆ ที่เข้ามาก็เป็นอย่างนั้น

“ไม่รู้ว่าความสัมพันธ์กับสำนักงบประมาณก่อนหน้านั้นเป็นอย่างไร แต่เข้าใจว่าเป็นความสัมพันธ์ที่มีในระดับการเมืองก่อนแล้วลงมาสั่งสำนักงบ ประมาณ ผมก็พยายามทำให้จบอยู่ที่สำนักงบประมาณมากที่สุด เพราะไม่ค่อยวิ่งไปหานักการเมือง ผมไปหนเดียวคือในปีสุดท้ายที่ผมเป็นบอร์ด เมื่อสำนักงบประมาณตัดอะไรบางอย่างแล้วเรารับไม่ได้ เพราะว่าตัดโดยไม่มีเหตุผลทางข้อเท็จจริง ผมบอกกับเขาตั้งแต่ต้นว่า ถ้าคุณตัดอะไรออกไปโดยข้อสมมติบางอย่างที่เราไม่มีข้อมูล อันนี้เถียงกันได้ แต่ตัดโดยบอกว่ารัฐบาลไม่มีเงิน ไม่ได้ เพราะว่าคนป่วยแล้ว คุณบอกไม่ได้ว่าสำนักงบประมาณไม่มีเงินให้ คุณให้สิทธิเขาแล้ว เขาป่วยคุณต้องรักษา” ศ.ดร.อัมมารกล่าว

โยกงบกลับสธ.ไม่ได้เพราะเป็นผู้ให้บริการเอง

แต่หากโยกเงินกลับไปยังกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งระบบที่เป็นอยู่นี้ กระทรวงสาธารณสุขทำหน้าที่ประหนึ่งผู้บริการด้านสาธารณสุขให้แก่ สปสช. การให้ผู้ขายบริการหรือกระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้ถือเงินเอง จะเกิดปรากฏการณ์ที่ ศ.ดร.อัมมารใช้คำว่า การตั้งตัวเป็นปฏิปักษ์กับผู้ซื้อบริการซึ่งก็คือประชาชน เพราะหากค่าใช้ที่ผู้ให้บริการเรียกเก็บสูงกว่าที่ผู้ใช้บริการจะจ่ายได้ ก็ย่อมเกิดความขัดแย้ง

“การให้กระทรวงจัดการหมด ผมคิดว่าเป็นข้อไม่ดี ไม่ใช่แค่เรื่องการแย่งอำนาจกันเท่านั้น สปสช. จัดสรรให้ทุกคน โดยดูจากความต้องการของประชาชนในเรื่องต่างๆ แล้วเราก็ซื้อบริการหลักจากกระทรวงสาธารณสุข แต่เราอาจจะให้กลุ่มนั้นมากหน่อย กลุ่มนี้น้อยหน่อย ก็เป็นเรื่องที่ทะเลาะกันภายในกระทรวงมาตลอด เราก็ให้ไปจัดสรรในรายละเอียด เราให้ในระดับจังหวัดแก่ทุกคนได้เท่าเทียมตามหลักวิชาการ ภายในจังหวัดก็มีข้อพิเศษอะไรบางอย่าง ซึ่งผมก็ไม่อยากให้อย่างนั้น เพราะในที่สุดแล้วมันไปให้กับโรงพยาบาลที่ขาดทุน เพื่อโปะการขาดทุน หมายความว่าเราต้องการให้โรงพยาบาลให้บริการที่มีประสิทธิภาพดีที่สุด แต่ไม่ใช่โรงพยาบาลที่ขาดทุนแล้วไปโปะ”

ไม่เชื่อร.พ.ขาดทุน-เงินเหมาจ่ายเหลืออื้อ

นอกจากนี้ ศ.ดร.อัมมารชี้ให้เห็นว่า หากปล่อยให้กระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้ถืองบประมาณเช่นในอดีต คือโรงพยาบาลต่างๆ จะใช้วิธีล็อบบี้เพื่อให้ได้งบประมาณตามที่ต้องการ ส่วนกรณีที่มีการกล่าวหาว่า สปสช. ทำให้โรงพยาบาลขาดทุน ศ.ดร.อัมมาร ยืนยันว่าไม่เป็นความจริง เพราะหากไปดูตัวเลขเงินบำรุงเหลืออยู่ ซึ่งเป็นเงินเหมาจ่ายรายหัวที่ สปสช. ให้แก่โรงพยาบาล พบว่ามีตัวเลขสะสมเพิ่มขึ้น ทั้งยังเป็นตัวเลขที่ฝ่ายโรงพยาบาลก็ยอมรับ

ต้องบอกว่าเป็นกลุ่มผลประโยชน์ โรงพยาบาลชุมชนตอนนั้นไปวิ่งเต้นกับกระทรวงสาธารณสุขว่า เงินบำรุงเหลืออยู่พอประมาณ ขอเอาไปใช้จ่ายค่าตอบแทนได้หรือไม่ เฉพาะของโรงพยาบาลชุมชน ตอนนั้นกระทรวงสาธารณสุข โดยรวมแล้วอ่อนแอมาก โดยเฉพาะหลังจากไม่มีงบประมาณอยู่ในมือ มีอย่างเดียวคือการแต่งตั้งโยกย้าย การที่กระทรวงไม่มีอำนาจเหลืออยู่ เป็นเรื่องที่เขาคับแค้นใจมาก แต่อำนาจที่มีอยู่ก็ไม่ใช้หรือใช้ก็สร้างปัญหามากกว่าแก้ปัญหา พอให้ฝ่ายหนึ่งแล้วไม่ให้ฝ่ายอื่นๆ คนก็รับไม่ได้ ฝ่ายอื่นก็โวยก็ต้องให้จนทั่วไปหมด แต่เงินไม่พอ แล้วตรงนี้ไม่ใช่เงินที่สปสช.อนุมัติ เงินนี้คือเงินบำรุง หมายความว่าเงินของโรงพยาบาลที่จ่ายจากเดิม เหลือสะสมเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ เมื่อดูกราฟจะพบว่า เงินสะสมของโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ เมื่อให้มีเงินทดแทนก็หยุดขึ้น และเริ่มลดลง บางโรงพยาบาลก็เดือดร้อนจริงๆ เพราะเป็นค่าตอบแทนที่ให้ทุกคน ไม่ได้ให้เฉพาะโรงพยาบาลที่มีเงินสะสม โรงพยาบาลที่ไม่มีเงินสะสมก็อยู่ในฐานะลำบาก แล้วก็บ่นว่าเงินไม่พอ ศ.ดร.อัมมารตั้งคำถามกลับว่า ถ้าโรงพยาบาลขาดทุน แล้วเหตุใดเงินบำรุงเหลืออยู่จึงเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ขณะที่การขาดทุนในช่วงหลังเกิดขึ้นจากการขึ้นค่าตอบแทนดังที่กล่าวข้างต้น

หวั่นหมอสั่งยาแพงถ้าต้องจ่ายคนครึ่ง

อีกประเด็นหนึ่งที่ฟากของผู้ที่มีความเห็นไม่ตรงกับสปสช. เห็นว่าควรเปลี่ยนมาใช้ระบบร่วมจ่าย (Co-Pay) หมายถึงรัฐจ่ายส่วนหนึ่งและประชาชนจ่ายส่วนหนึ่ง เนื่องจากปัจจุบันสปสช.เป็นผู้จัดซื้อหลักตามบัญชียาหลักแห่งชาติ โดยที่ประชาชนไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย ซึ่งศ.ดร.อัมมารชี้ว่า หากปล่อยให้เกิดระบบร่วมจ่ายจะเท่ากับเปิดช่องให้แพทย์สามารถสั่งจ่ายยาที่ อาจมีราคาแพงเกินความจำเป็น ซึ่งผิดหลักการของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

“ที่ไม่ให้มีการร่วมจ่าย สาเหตุหนึ่งคือพยายามที่จะให้มีการใช้ยาอย่างมีประโยชน์ ผมเองเป็นนักเศรษฐศาสตร์ จะเชื่อว่าคนไข้ควรมีสิทธิเต็มที่ในการเลือกยา โดยเฉพาะถ้าเขาจ่ายเอง แต่เรื่องนี้ผมหยุดเป็นนักเศรษฐศาสตร์และมองข้อเท็จจริง เพราะทฤษฎีของนักเศรษฐศาสตร์ เวลาผู้บริโภคซื้อสินค้าจะต้องศึกษาข้อมูลแล้วตัดสินใจซื้อ แต่ทันทีที่ต้องใช้ข้อมูลคุณก็ต้องพึ่งคนอื่น แต่ไม่มีอะไรที่ต้องพึ่งคนอื่นเท่ากับการซื้อยา แล้วตรงนั้นผมขอตำหนิเลยว่า หมอเมืองไทยจำนวนไม่น้อยลำเอียงในการใช้ยาและการใช้เงิน เขาไม่แคร์ เพราะมันไม่ใช่เงินเขา”

รักษาผลประโยชน์หมอ-บริษัทยา

ศ.ดร.อัมมารกล่าวต่อว่า เวลานี้ประเทศไทยนำเข้ายาจากต่างประเทศในราคาที่สูงมาก และเป็นการใช้โดยไม่จำเป็น ซึ่งเป็นความพยายามของสปสช. ที่ต้องควบคุมค่าใช่จ่ายส่วนนี้ เพราะกลุ่มผลประโยชน์ที่เข้าไปในสปสช. อาจต้องการโยกเม็ดเงินส่วนนี้กลับไปยังกระทรวงสาธารณสุข ขณะที่กลุ่มแพทย์บางกลุ่มก็จับมือกับบริษัทยา เพื่อคงอำนาจของแพทย์ที่มีทัศนคติว่า ไม่ว่าจะอย่างไร อำนาจการสั่งจ่ายยาจะต้องเป็นดุลพินิจของแพทย์เท่านั้น ส่วนบริษัทยาก็ต้องการขายยาในราคาสูงและลดอำนาจต่อรองของสปสช.ลง

“พวกหมอมีหลักการอย่างหนึ่งว่า อำนาจของหมอต้องไม่ถูกสั่นคลอน เหมือนที่นักเศรษฐศาสตร์ก็จะบอกว่าอำนาจของผู้บริโภคจะต้องถูกไม่ถูกสั่น คลอนด้วยการผูกขาด เมื่อเวลานี้อำนาจในการสั่งซื้อยาอยู่กับหมอ เพราะฉะนั้นกลุ่มบริษัทยาจึงต้องกอดเป็นพันธมิตรด้วย”

ไม่ล้มสปสช.แต่บั่นทอนให้บทบาทลดลง

ถึงที่สุดแล้ว สถานการณ์ที่เป็นข่าวคราวอยู่ในเวลานี้ ศ.ดร.อัมมารมองว่า ภาคการเมืองคงไม่คิดสั้นปล่อยให้มีการล้มสปสช.เกิดขึ้นอย่างแน่นอน แต่ขณะนี้กำลังมีกระบวนการที่จะเปลี่ยนแปลงสปสช. ในสาระสำคัญบางประเด็น ที่จะทำให้บทบาทในการดูแลประชาชนของสปสช.ถูกลด ถูกบั่นทอนลงไป จนไม่สามารถปกป้องประชาชนได้เต็มที่ เป็นแรงผลักดันจากกลุ่มผลประโยชน์ของฝ่ายผู้ให้บริการซึ่งรวมความไปถึง บริษัทยา ผู้ขายอุปกรณ์การแพทย์ โรงพยาบาลทั้งของรัฐและเอกชน เป็นขบวนการทั้งหมด ที่คนข้างนอกมองว่ากลุ่มผลประโยชน์เหล่านี้มีสุ้มเสียงหนักขึ้น หลังจากการเปลี่ยนแปลงกรรมการ

เป็นการฟันธงของอดีตกรรมการ สปสช. จากการอ่านบริบทแวดล้อมต่างๆ ที่นำพาสถานการณ์มาสู่ปัจจุบัน ต้องติดตามอย่างใกล้ชิดว่า ขบวนการดังกล่าวมีจริงหรือไม่และจะสามารถเปลี่ยนแปลงหลักการสำคัญของ สปสช. ได้มากน้อยแค่ไหน สังคมไทยคงจะเห็นได้ในไม่ช้านี้