ปัจจุบันแม้ว่าประเทศไทยจะมีระบบประกันสุขภาพ ขึ้นมารองรับประชาชนในทุกกลุ่มมีเป้าหมายสำคัญในการจัดให้มีการสวัสดิการเข้าถึงระบบสุขภาพอย่างทั่วถึง อย่างไรก็ตามที่ผ่านมา มีการตั้งข้อสังเกตว่า นโยบายการประกันสุขภาพ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระบบ หลักประกัน 30 บาท ซึ่งดูแลโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กลับยังไม่สามารถดำเนินไปได้ตามเจตนารมย์จริง และกลับกลายเป็นเครื่องมือหาเสียงแบบประชานิยม ที่ขาดการดูแลอย่างต่อเนื่อง ความต้องการที่จะให้เกิดสิทธิการเข้าถึงระบบสุขภาพอย่างเท่าเทียมกัน จึงดูเหมือนจะกลายเป็นการเข้าถึงระบบที่มีความเหลื่อมล้ำของสังคมอย่างชัดเจน

‘อัมมาร’ชี้การเมืองทำระบบหลักประกันสุขภาพเพี้ยน

ในความเห็นของ ศ.ดร.อัมมาร สยามวลา นักวิชาการเกียรติคุณ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) ซึ่งได้แสดงความคิดเห็นในการเสวนาเรื่อง “คิดใหม่ระบบหลักประกันสุขภาพของไทย” เมื่อต้นสัปดาห์ที่ผ่านมา เห็นว่า ปัญหาที่เกิดขึ้นในระบบหลักประกันสุขภาพของไทย โดยเฉพาะระบบ 30 บาท ที่ดูแลโดยสปสช.นั้น มีสาเหตุสำคัญมาจากประเด็นทางการเมือง เพราะนโยบายนี้ได้ถูกนำไปเป็นเครื่องมือในการหาเสียงของพรรคการเมืองในแนวทางของประชานิยม ซึ่งถือว่าได้ผลอย่างมาก แต่กลับทำให้ระบบนี้ดูต่ำต้อยไปมากเช่นกัน เนื่องจากการเมืองเน้นกลุ่มที่จะสามารถเข้ามาใช้หลักประกันสุขภาพ ในกลุ่มของคนชั้นกลาง เพราะเห็นว่ามีพลังเสียงมากกว่า เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้แนวคิดหลักประกันสุขภาพนี้ไม่เป็นไปตามเจตนารมย์การก่อตั้งที่แท้จริง ที่ต้องการให้คนไทยทุกคนมีสิทธิด้านสวัสดิการสุขภาพอย่างทั่วถึงกันและเท่าเทียม

ในปี พ.ศ.2544 พรรคไทยรักไทย นำโดย พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร นำนโยบาย “30 บาท รักษาทุกโรค” ที่ยึดหลักการเข้าถึงการรักษาพยาบาลอย่างเท่าเทียมกันของประชาชนไทย โดยเฉพาะผู้ด้อยโอกาสทางสังคมมาใช้เป็นแนวทางในการหาเสียง จนทำให้พรรคไทยรักไทยได้รับคะแนนเสียง จากผู้มีสิทธิออกเสียงเลือกตั้งเทคะแนนให้อย่างถล่มทลาย ถือเป็นความสำเร็จอย่างสูง ในการนำรูปแบบหลักประกันสุขภาพมาใช้ในการหาเสียงในครั้งนั้น

อย่างไรก็ตามหลังจากการประกาศใช้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 และเริ่มบังคับใช้เมื่อวันที่ 19 พฤศจิกายน 2545 ผลปรากฎว่า นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค กลับต้องประสบปัญหามากมายโดยเฉพาะเรื่องการเข้าถึงสุขภาพที่ไม่ได้คุณภาพ และถูกมองว่าระบบนี้ไม่ได้เป็นการให้สิทธิกับประชาชนอย่างแท้จริง แต่กลับกลายเป็นระบบสงเคราะห์ จนสร้างความเหลื่อมล้ำในสังคมเพิ่มมากขึ้น

ปัญหาที่ยังคงมีอย่างต่อเนื่องตลอด 10 ปี ของการดำเนินนโยบายหลักประกันสุขภาพ โดยเฉพาะในกองทุน 30 บาทนั้น ดร.อัมมารระบุว่า เป็นเพราะการขาดการติดตามต่อเนื่องจากฝ่ายบริหาร หรือพรรคการเมืองที่ชูประเด็นนี้ เป็นเพียงการใช้แนวทางประชานิยมที่ไม่เคยกลับมาตรวจสอบดูแลอีก มีการละเลยเรื่องของคุณภาพของการให้บริการ ทั้ง ๆ ที่เป็นนโยบายที่ดีที่จะสามารถส่งไปถึงระบบฐานรากได้ จนระบบทั้งหมดถูกมองว่าเป็นระบบสงเคราะห์ ทั้งที่แต่เริ่มแนวคิดนั้น เป็นการให้สิทธิด้านการเข้าถึงการบริการด้านสุขภาพมากกว่า ปัญหาคือรัฐบาลได้รับเครดิตจากการดำเนินการไป โดยที่แพทย์ไม่ได้รับเครดิต จนกลายเป็นปัญหาเรื้อรัง เกิดความเหลื่อมล้ำกับกองทุนสวัสดิการข้าราชการ หรือประกันสังคมอย่างเห็นได้ชัด

จี้พัฒนาคุณภาพสถานบริการปฐมภูมิ ลดค่าใช้จ่ายรัฐ

หากพิจารณาเรื่องของคุณภาพการให้บริการในความเห็นของ ดร.อัมมาร ระบุว่า กระทรวงสาธารณสุขจะต้องให้ความสำคัญ คือเรื่องของคุณภาพการให้บริการ โดยเฉพาะกลุ่มสถานบริการสุขภาพปฐมภูมิ ที่ควรจะมีคุณภาพ เพื่อให้เกิดการเข้าถึงได้โดยไม่จำเป็นต้องเข้ามายังโรงพยาบาลขนาดใหญ่ และจะสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้ เพราะเริ่มต้นที่หวังของระบบนี้คือ หวังจะให้คนในต่างจังหวัด ได้ใช้การบริการในระบบปฐมภูมิมากขึ้น ที่ผ่านมากระทรวงสาธารณสุขก็สนับสนุนให้มีระบบการรักษาแบบปฐมภูมิก่อน แต่กลับปรากฎว่า ไม่เคยทำให้มีการรักษาระบบปฐมภูมิเลย จนขณะนี้กลายเป็นระบบผูกขาด อนามัยขนาดเล็กกลายเป็น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพชุมชน ถือว่าเป็นการสร้างค่านิยมที่ไม่ถูกต้องว่าต้องไปโรงพยาบาลกันหมด ทั้งที่ในต่างประเทศ การให้บริการสุขภาพแบบปฐมภูมิ คลินิกเล็กๆ ของหมอถือว่าเป็นเอสเอ็มอีที่สามารถให้บริการได้อย่างดี เพราะได้รับการสนับสนุน จึงอยากให้กระทรวงสาธารณสุขเน้นเรื่องการบริการที่มีคุณภาพ มากกว่าการประหยัดเงิน

            “ประชาชนควรคิดใหม่ว่า การเข้าถึงการบริการด้านสุขภาพในขั้นพื้นฐานนั้นเป็นสิทธิ ไม่ได้เป็นการสงเคราะห์ เพราะสิ่งเหล่านี้คือ สิ่งที่รัฐบาลมีหน้าที่รับผิดชอบต่อสวัสดิการของประชาชน ในส่วนที่รัฐดูแลได้ อย่างไรก็ตามในอนาคตเป็นที่ทราบกันอยู่แล้วว่า สังคมไทยจะกลายเป็นสังคมผู้สูงอายุ เพราะมีจำนวนผู้สูงอายุมากขึ้น ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประชาชนก็มากขึ้นเช่นกัน รัฐเองจะไม่สามารถรับภาระได้ทั้งหมด จากการใช้ภาษีมาอุดหนุน ดังนั้นคนไทยเองอาจจะต้องคิดถึงอนาคต ในการจัดหาระบบรองรับเพื่อดูแลตัวเอง นอกจากนี้ควรมีการแชร์กองทุนค่ารักษาพยาบาลในระดับประเทศ เพื่อลดความเสี่ยงของกองทุนย่อย เช่น กองทุนค่ารักษาพยาบาลขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น รัฐวิสาหกิจ รวมไปถึงออกแบบให้เป็นการดูแลระดับปฐมภูมิก่อนการส่งต่อ”  น.พ.วินัย สวัสดิวร เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)  แสดงความคิดเห็นในเวทีเดียวกัน

นักวิชาการเสนอ 6 แนวทางแก้ปัญหา

ขณะที่ น.พ.ภูษิต ประคองสาย ผู้อำนวยการสำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP) กระทรวงสาธารณสุข เสนอว่า สิ่งที่จะต้องคิดใหม่ สำหรับการบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพของไทยมีอยู่ 6 ประเด็นหลัก คือ

1.ภาระโรคของประเทศไทยและสภาพการเจ็บป่วยของประชาชนไทย ได้มีการเปลี่ยนแปลงไปในทิศทางที่เป็นการเจ็บป่วยจากโรคไม่ติดต่อ เรื้อรัง อุบัติเหตุและภัยพิบัติต่าง ๆ เพิ่มมากขึ้น ขณะเดียวกันอัตราการเพิ่มขึ้นของประชากรผู้สูงอายุในประเทศไทย มีอัตราการเพิ่มที่สูงใกล้เคียงกับประเทศอื่น ๆ เช่น ญี่ปุ่น จีน และเกาหลี ในขณะที่อัตราการเพิ่มสูงกว่าค่าเฉลี่ยของการเพิ่มขึ้นทั่วโลก ซึ่งสถานการณ์ดังกล่าวจำเป็นอย่างยิ่งที่สปสช.และหน่วยงานประกันสุขภาพต่าง ๆ เช่น สำนักงานประกันสังคม กรมบัญชีกลาง จะต้องไม่เพียงแต่ตั้งรับ หรือมุ่งเน้นเรื่องการรักษาพยาบาลเพียงอย่างเดียวอีกต่อไป แต่องค์ประกันสุขภาพต่าง ๆ จะต้องลงทุนในด้านการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรคทั้งโรคติดต่อ และโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง รวมทั้งการสร้างสภาพแวดล้อมที่ให้ประชาชนทุกกลุ่มมีคุณภาพชีวิตที่ดี มีโอกาสในการพัฒนาและสามารถใช้ศักยภาพของตัวเองได้สูงสุด

2.กรณีแรงงานข้ามชาติที่ผิดกฎหมาย และกลุ่มไร้รัฐไร้สัญชาติ ในปัจจุบัน กลุ่มประชากรที่กำลังประสบปัญหาการขาดหลักประกันสุขภาพคือ กลุ่มแรงงานข้ามชาติและกลุ่มประชากรไร้รัฐไร้สัญชาติ (stateless people) ซึ่งกลุ่มคนเหล่านี้ เป็นกำลังขับเคลื่อนทางเศรษฐกิจที่สำคัญของประเทศ โดยจากข้อมูลของสำนักบริหารแรงงานต่างด้าว กรมการจัดหางาน ระบุว่า ปัจจุบันประเทศไทยมีคนกลุ่มนี้อยู่สูงถึง 3,600,081-3,718,013 คน ในขณะที่ในปี พ.ศ.2550 องค์การแรงงานระหว่างประเทศ (International Labour Organization) ระบุว่า แรงงานต่างด้าวมีจำนวนมากกว่า 5 เปอร์เซนต์ ของแรงงานไทยทั้งหมด โดยแรงงานดังกล่าวส่งผลเพิ่มรายได้ของประเทศประมาณ 60,000 ล้านบาทต่อปี โดยถ้ามีสมมติฐานว่า แรงงานต่างด้าวมีศักยภาพในการผลิตเทียบเท่ากับแรงงานไทย ผลผลิตของแรงงานต่างด้าวจะมีสัดส่วนประมาณ 6.2 เปอร์เซนต์ ของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ (GDP) และประมาณการณ์ว่า แรงงานต่างด้าวส่งผลต่อมูลค่าในภาคอุตสาหกรรมประมาณ 7-10 เปอร์เซนต์ และในภาคเกษตรกรรมประมาณ 4-5 เปอร์เซนต์

ทั้งนี้การศึกษาวิจัยหลายชิ้นบ่งชี้ว่า สถานพยาบาลในประเทศไทยส่วนใหญ่รับดูแลผู้ป่วยที่ไม่มีสัญชาติไทยมาอย่างยาวนาน สิทธิในการเข้าถึงบริการสุขภาพ จึงมีอยู่เสมอในทางพฤตินัย ทั้งนี้สถานพยาบาลแต่ละแห่งมีวิธีปฏิบัติที่หลากหลายแตกต่างกันไป ในทางการเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาล สำหรับผู้ที่ไม่มีสัญชาติไทย เช่น ให้ผู้ป่วยทำหนังสือรับสภาพหนี้ ใช้เงินกองทุนสังคมสงเคราะห์ของโรงพยาบาล ใช้เงินกองทุนอื่น ๆ นอกเหนือจากกองทุนของรัฐ หรือบริหารจัดการร่วมกับองค์กรพัฒนาเอกชนในพื้นที่ ซึ่งโดยรวมแล้วได้ก่อภาระทางการเงินให้กับโรงพยาบาลหลายแห่ง โดยเฉพาะโรงพยาบาลที่อยู่บริเวณชายแดนไทยกับประเทศเพื่อนบ้าน และโรงพยาบาลในจังหวัดที่มีแรงงานต่างด้าวจำนวนมาก อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้

            “ปัจจุบันแม้ว่าจะมีระบบการประกันสุขภาพ สำหรับแรงงานต่างด้าว และกลุ่มประชากรไร้รัฐไร้สัญชาติ แต่ก็ยังขาดประสิทธิภาพในการครอบคลุมประชากรดังกล่าว ชุดสิทธิประโยชน์มีการยกเว้นการรักษาพยาบาลที่มีราคาแพง แต่มีความจำเป็น เช่น ยาต้านไวรัสเอดส์ เป็นต้น นอกจากนี้ยังมีปัญหาในเรื่องความซ้ำซ้อนและการมีผลประโยชน์ทับซ้อนของหน่วยงานที่ดำเนินงานอีกด้วย ดังนั้นระบบจะต้องคิดด้วยว่า จะต้องนำเงินมาจากกลุ่มนี้ได้อย่างไร”

สำหรับข้อเสนอแนะที่ 3 น.พ.ภูษิตระบุว่า ควรมีการศึกษาความเป็นไปได้ในการแสวงหา Sources of financing อื่น ๆ ที่เป็น progressive sources เช่นเดียวกับภาษีทั่วไป ซึ่งเป็นแหล่งการคลังสุขภาพที่สำคัญของระบบประกันสุขภาพไทย ตัวอย่างเช่น การเก็บภาษีธุรกรรมจากตลาดหลักทรัพย์ การเก็บภาษีจากอาหารทำลายสุขภาพ เช่น น้ำอัดลม, ฟาสต์ฟู้ด เป็นต้น นอกจากนี้อาจจะต้องศึกษาความเป็นไปได้ในการเก็บภาษีการเดินทางโดยเครื่องบิน หรือการบริโภคสินค้าฟุ่มเฟือย ด้วย

4.การปรับโครงสร้างและรูปแบบการดำเนินงานด้านการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ที่มีประสิทธิภาพเพิ่มมากขึ้น โดยเน้นการปรับเปลี่ยนทัศนคติ และพฤติกรรมของประชากรกลุ่มต่าง ๆ และเน้นศักยภาพในการติดตามและประเมินผลในระดับต่าง ๆ เพิ่มมากขึ้น

5.ศึกษาความเป็นไปได้และรูปแบบที่เหมาะสมในการรวม 3 กองทุนประกันสุขภาพ เพื่อลดความเหลื่อมล้ำในด้านสิทธิประโยชน์ และวิธีการจ่ายเงินให้กับสถานพยาบาลที่มีความแตกต่างกัน อีกทั้งเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการใช้ทรัพยากรสุขภาพ โดยลดความซ้ำซ้อนในการให้สิทธิประโยชน์ที่เกินจำเป็น และ 6.พัฒนาการใช้ Health Technology Assessment และความคุ้มค่าในการใช้ทรัพยากร รวมทั้งการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน เป็นหลักเกณฑ์สำคัญในการพจารณาวิธีการรักษาพยาบาล และเทคโนโลยีทางการแพทย์ใหม่ ๆ ที่จะรวมเข้าไปในชุดสิทธิประโยชน์

ปัจจุบันระบบประกันสุขภาพไทย แบ่งเป็น 3 กองทุนหลักคือ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ประกันสังคม และสวัสดิการข้าราชการ โดยครอบคลุมเรื่องสิทธิประโยชน์ เช่น การคุ้มครองบุคคลในครอบครัว ยาและเวชภัณฑ์ การชดเชยความเสียหายจากการรักษาพยาบาล คุณภาพในการรักษาพยาบาล และภาระค่าใช้จ่ายเบี้ยประกัน โดยหากพิจารณาจากรายละเอียดต่าง ๆ ของแต่ละกองทุนแล้ว หลายฝ่ายเห็นว่าเนื่องจากการบริหารจัดการที่ต่างรูปแบบ ทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำของผู้อยู่ในระบบกองทุนทั้งสาม ทั้งในด้านสิทธิประโยชน์ ค่าเบี้ยประกัน และคุณภาพในการรักษาพยาบาล โดยประเด็นหนึ่ง คือการเสนอให้ออกแบบระบบประกันสุขภาพเป็นระบบเดียว โดยอาจไม่ต้องรวมกองทุน แต่ต้องพิจารณาในเรื่องการเบิกจ่ายจะเป็นระบบเหมาจ่ายหรือจ่ายตามจริง เพื่อลดความเหลื่อมล้ำดังกล่าว