นับตั้งแต่น.พ.ประดิษฐ สินธวณรงค์ เข้ามารับตำแหน่งรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ภารกิจดึงอำนาจกลับกระทรวงสาธารณสุข และล้างบางเครือข่ายตระกูล ส. ก็เป็นไปอย่างรวดเร็วและดุดันยิ่ง แม้จะต้องเผชิญแรงกดดันของกลุ่มเอ็นจีโอที่ติดตามประเด็นสุขภาพ เครือข่ายผู้ป่วย และกลุ่มวิชาชีพสาธารณสุข แต่ก็ไม่ได้ทำให้น.พ.ประดิษฐ ละล้าละลังแม้แต่น้อย เพราะจัดเป็นรัฐมนตรีสายแข็งที่ส่งตรงมาเพื่อภารกิจนี้โดยเฉพาะ

 

ทว่าจุดมุ่งหมายทางการเมืองกลับกำลังส่งผลกระทบต่อ 3 เสาหลักของระบบสุขภาพของประเทศชนิดเลี่ยงไม่พ้น นั่นก็คือระบบบริหารจัดการสวัสดิการสุขภาพ, บุคลากรสาธารณสุข และยา

 

 

แทรกแซงสปสช.หวังดึงอำนาจคืนสธ.

 

 

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 มีหน้าที่บริหารจัดการเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด พัฒนาระบบบริการสาธารณสุขเพื่อให้ประชาชนเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพได้มาตรฐาน ซึ่งเป็นแนวคิดที่ น.พ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ผลักดันจนสำเร็จในสมัยแรกของรัฐบาลพ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร ด้วยรูปแบบการบริหารจัดการนี้ ทำให้สปสช.มีหน้าที่จัดหาหรือซื้อบริการสาธารณสุขทั้งหมด โดยกระทรวงสาธารณสุขทำหน้าที่เพียงจัดบริการให้มีประสิทธิภาพและคุณภาพเท่านั้น เป็นเหตุให้ตั้งแต่ปี 2545 เป็นต้นมา งบประมาณที่เคยอยู่ในมือกระทรวงสาธารณสุข ถูกโอนย้ายไปให้แก่สปสช. อำนาจที่เคยอยู่กับกระทรวงสาธารณสุขจึงพลอยเหือดหายไป

 

การแทรกแซง สปสช. ของฝ่ายการเมืองถูกภาคประชาชนและเอ็นจีโอ ตั้งข้อสังเกตตั้งแต่การแต่งตั้งคณะกรรมการสปสช. เมื่อปีที่แล้ว ที่มีหลายคนหลุดจากตำแหน่งทั้งที่มีความเชี่ยวชาญมากกว่าผู้ที่ได้รับตำแหน่ง เมื่อน.พ.ประดิษฐ เข้ามาก็เกิดความประสงค์ที่จะเพิ่มตำแหน่งรองเลขาธิการ สปสช. จากเดิม 3 ตำแหน่งเพิ่มเป็น 5 ตำแหน่ง โดย 2 ตำแหน่งที่เพิ่มขึ้นกลับเป็นการเปิดรับสมัครจากคนนอก แทนที่จะดึงคนในที่มีศักยภาพขึ้นมา จนในที่สุดก็ได้ น.พ.สัมฤทธิ์ ศรีธำรงสวัสดิ์ และ น.พ.อรรถสิทธิ์ กาญจนสินิทธิ์ เข้ามาตามที่หลายฝ่ายคาดการณ์กันไว้ ซึ่งเชื่อว่าทั้งสองคนคือสายตรงของ น.พ.ประดิษฐ เกิดเป็นคำถามและการส่งอีเมล์เวียนกันภายในของ สปสช. แสดงความไม่พอใจเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นและเชื่อว่าเป็นอีกครั้งที่การเมืองเข้ามาแทรกแซง สปสช.

 

นอกจากนี้ยังมีการสั่งการให้ สปสช.และเขตบริการ ทำข้อตกลงโอนอำนาจการตัดสินใจใช้งบประมาณให้แก่เขตบริการ ซึ่งเท่ากับยกให้กระทรวงสาธารณสุขตัดสินใจ ที่เดิมทีเป็นอำนาจของคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขต กรณีนี้จึงขัดกับหลักการแยกบทบาทระหว่างผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการ ตามเจตนารมย์ของกฎหมาย

 

 

 

อีกกรณีที่ น.พ.ประดิษฐ พยายามผลักดันคือ “แนวทางการรับภาระค่าใช้จ่ายร่วมกันระหว่างรัฐกับผู้ป่วย”หรือที่เรียกว่า โค-เพย์ ให้ สปสช.พิจารณาเรื่องนี้ในปีงบประมาณ 2557 เพราะเป็นมติคณะรัฐมนตรีและข้อเสนอของสำนักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศาษฐกิจและสังคมแห่งชาติ หลักการของโค-เพย์คือ ผู้ป่วยต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลจำนวนหนึ่ง แต่เสียงคัดค้านจากฟากเอ็นจีโอและคณะกรรมการกฤษฎีกาที่เคยตีความว่า โค-เพย์ขัดแย้งกับเจตนารมณ์ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯ ที่ห้ามแบ่งแยกฐานะของผู้ใช้บริการ การต้องจ่ายเงินบางส่วนก่อน อาจกีดกันการเข้าถึงการรักษาพยาบาล ทำให้ น.พ.ประดิษฐ ต้องถอยชั่วคราว

 

 

หมอชนบทเชื่อพีฟอร์พีทำหมอสมองไหล

 

 

ส่วนการเปลี่ยนการจ่ายค่าตอบแทนแบบเหมาจ่าย เป็นการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงานหรือพีฟอร์พี (Pay for Performance: P4P) ที่กลุ่มแพทย์ชนบทมีมุมมองว่า จะทำให้เกิดการสมองไหลของแพทย์ในชนบท เนื่องจากแนวคิดหลักของการจ่ายค่าตอบแทนแบบเหมาจ่าย ก็เพื่อดึงบุคลากรสาธารณสุขไว้ในชนบท ขณะที่น.พ.ประดิษฐเห็นว่า การจ่ายแบบพีฟอร์พีจะสร้างความเป็นธรรมแก่ผู้ปฏิบัติงานมากกว่า

 

น.พ.สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลจะนะ จ.สงขลา และกรรมการชมรมแพทย์ชนบท เคยให้สัมภาษณ์กับศูนย์ข่าว TCIJ ว่า พีฟอร์พีเหมาะกับงานที่นับเชิงปริมาณ แต่ไม่เหมาะกับงานเชิงวิชาชีพและเกี่ยวข้องกับจรรยาบรรณ

 

 

 

         “ยกตัวอย่างเช่น โรงพยาบาลผมมีหมอ 2 คน คนหนึ่งตรวจช้า ดูแลคนไข้ละเอียด ชอบอธิบายกับผู้ป่วย ชั่วโมงหนึ่งตรวจได้ 10 คน อีกคนเป็นหมอที่มีความกระตือรือร้น ตรวจเร็ว ตัดสินใจเร็ว ตรวจได้ 20 คน พยาบาลหน้าห้องตรวจจะรู้ว่าคนไข้แต่ละคนควรจะถูกส่งไปพบหมอคนไหน คนที่ตรวจเร็วไม่รู้สึกเลยว่าคนที่ตรวจช้าเอาเปรียบ ทั้งคู่รักกันดี เป็นเพื่อนกัน ถ้า จ่ายตามพี 4 พี หมอตรวจช้าได้ 10 แต้ม ตรวจเร็วได้ 20 แต้ม สิ้นเดือนได้ค่าตอบแทนไม่เท่ากัน แต่ถ้าระบบนี้เข้ามา 3 เดือน แตกแยกทันที ความสามัคคีไม่มี

 

“พี 4 พียังจะทำให้หมอถูกดูดไปอยู่โรงพยาบาลใหญ่ โรงพยาบาลเอกชน สมมติหมอคนหนึ่งทำภาระงานได้ 2,000 คะแนน ทำที่โรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลจังหวัดก็ไม่ต่างกัน เพราะเป็นการทำแต้ม จะตรวจที่ไหนก็ได้ นำแต้มไปแลกเงินได้ มันจึงไม่จูงใจให้หมออยู่ในชนบท ขณะที่เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ยิ่งไกลยิ่งได้มาก เพราะถือว่าคุณเสียสละและเป็นค่าเสียโอกาส”

 

 

ปลดหมอวิทิตปูทางแปรรูปองค์การเภสัชฯ

 

 

และกรณีล่าสุดการปลด น.พ.วิทิต อรรถเวชกุล จากผู้อำนวยการองค์การเภสัชกรรม ด้วยข้อกล่าวหาเรื่องยาพาราเซตามอลและโรงงานวัคซีน ซึ่งภายหลังถูกสหภาพแรงงานรัฐวิสาหกิจองค์การเภสัชกรรม เอ็นจีโอ และ น.พ.วิชัย โชควิวัฒนะ อดีตประธานคณะกรรมการองค์การเภสัชกรรม ออกมาเปิดโปงว่า น.พ.วิทิต ถูกบีบให้ออกจากองค์การเภสัชกรรม กรณีไม่ยอมเซ็นโอนเงิน 75 ล้านให้แก่ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข

 

ซ้ำน.พ.ประดิษฐ ยังถูกสหภาพแรงงาน องค์การเภสัชกรรม กล่าวหาว่า พยายามทำลายความน่าเชื่อถือขององค์การเภสัชกรรม ด้วยการให้ข่าวที่ทำให้องค์การเภสัชกรรมเสียหาย และเชื่อมโยงไปถึงความต้องการแปรรูปองค์การเภสัชกรรม ซึ่งถูกนำไปใช้ดึงกองหนุนอย่างสมาพันธ์แรงงานรัฐวิสาหกิจสัมพันธ์ (สรส.) เข้ามาเป็นอีกหนึ่งแรงต้านน.พ.ประดิษฐ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

กระเทือนระบบสุขภาพ-การจัดการ หมอ ยา

 

 

ในมุมมองของเอ็นจีโอ เครือข่ายผู้ป่วย และกลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ 3 กรณีที่เกิดขึ้นกำลังสร้างปัญหาและกัดกร่อนระบบหลักประกันสุขภาพของไทย เพราะหากหลักการแยกผู้ซื้อและผู้ให้บริการล้ม งบประมาณถูกดึงกลับไปยังกระทรวงสาธารณสุข การใช้จ่ายเงินด้านสุขภาพอาจกลับไปเป็นเหมือนก่อนการเกิด สปสช. ที่แพทย์หรือผู้อำนวยการโรงพยาบาลคนใดเสียงดังหรือมีเส้นสายก็จะสามารถดึงงบประมาณไปยังพื้นที่ของตนได้ และจะลดอำนาจการต่อรองและประสิทธิภาพในการใช้งบประมาณของ สปสช. ลง

 

น.พ.ประดิษฐและกลุ่มที่ต่อต้านหลักประกันสุขภาพ โดยเฉพาะกลุ่มโรงพยาบาลเอกชน มักให้เหตุผลว่า หลักประกันสุขภาพเป็นภาระงบประมาณ น.พ.ประดิษฐ เคยให้สัมภาษณ์ว่า ภาพรวมงบประมาณด้านสุขภาพ 10 ปีที่ผ่านมา เพิ่มขึ้นกว่า 1.5 เท่า คิดเป็นร้อย 15 ของงบประมาณทั้งหมด อย่างไรก็ตามหากดูตัวเลขรายหัวพบว่า หลักประกันฯ ที่ดูแลคนประมาณ 47 ล้านคน คิดค่าเหมาจ่ายรายหัวที่ 2,650.90 บาท ขณะที่สวัสดิการข้าราชการที่ดูแลข้าราชการประมาณ 5 ล้านคน มีค่าใช้จ่ายต่อหัวสูงถึง 4,107.39 บาทต่อคน ความแตกต่างตรงนี้แทบไม่ถูกแตะต้องจากเจ้ากระทรวงสาธารณสุข

 

อีกเหตุผลหนึ่งของผู้ไม่เห็นด้วยกับระบบหลักประกันคือ ทำให้ประชาชนใช้บริการสุขภาพโดยไม่จำเป็น เพราะเห็นว่าไม่ต้องจ่ายค่าบริการ แต่งานศึกษาของสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) และสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) กลับให้ข้อมูลตรงกันว่า ในภาพรวมไม่เกิดการใช้บริการเกินจำเป็นแต่อย่างใด การร่วมจ่ายหรือโค-เพย์จึงไม่สมเหตุสมผล อีกทั้งการใช้บริการของผู้มีรายได้น้อย ในเชิงข้อเท็จจริงมีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง เช่น ค่าเดินทาง ค่าเสียโอกาสจากการหยุดงาน เป็นต้น

 

 

ส่วนพีฟอร์พี แม้โดยหลักการจะมีเหตุผล แต่การใช้พีฟอร์พีทั้งประเทศเท่ากับละเลยบริบทของแต่ละพื้นที่และมองการทำงานของแพทย์และบุคลากรสาธารณสุขในประเทศ ว่ามีลักษณะเหมือนกันหมด ทั้งการยกเลิกเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายซึ่งก็สุ่มเสี่ยงต่อการสมองไหลของแพทย์ในชนบทไปสู่โรงพยาบาลขนาดใหญ่และโรงพยาบาลเอกชน

 

ส่วนกรณีองค์การเภสัชกรรม ถือเป็นหน่วยงานผลิตยาราคาถูก ที่จะเป็นหลักประกันการเข้าถึงยาของคนไทย เช่น กรณีการผลิตยาโรคหัวใจสนองนโยบายการบังคับใช้สิทธิตามสิทธิบัตรหรือซีแอล ที่สามารถผลิตยาได้ในราคาถูกลงถึง 70 เท่า หรือการผลิตยากำพร้าหรือยาจำเป็นที่มีผู้ป่วยไม่มาก ทำให้เอกชนไม่สนใจผลิต เป็นต้น หากมีการแปรรูปองค์การเภสัชกรรมเป็นธุรกิจเอกชน หมายความว่าภารกิจหลักประกันการเข้าถึงยาจะเปลี่ยนเป็นการมุ่งกำไรตามธรรมชาติของธุรกิจ

 

 

เข้าทางโรงพยาบาลเอกชน

 

 

มีการวิเคราะห์ที่น่าสนใจว่า สิ่งที่น.พ.ประดิษฐ เรียกว่า “การปฏิรูป” รวมถึงการส่งเสริมนโยบายเมดิคัล ฮับ ค่อนข้างสอดคล้องกับเอกสารเผยแพร่เรื่อง ‘โรงพยาบาลเอกชนจะไปทางไหน?’ ของคณะกรรมการสมาคมโรงพยาบาลเอกชนแห่งประเทศไทย พ.ศ.2555 ที่ต้องการให้รัฐลดสัดส่วนการให้บริการด้านสาธารณสุขลงเหลือเพียงร้อยละ 30-40 ใน 10 ปี ส่งเสริมการลงทุนของโรงพยาบาลเอกชน เร่งรัดการอนุมัติให้มีการใช้ยาใหม่ๆ หรือการไม่เก็บภาษีการรักษาพยาบาลจากผู้ป่วยต่างชาติ

 

 

หรือประเด็นกองทุนหลักประกันสุขภาพ เอกสารดังกล่าวระบุว่า รัฐธรรมนูญกำหนดให้รัฐดูแลผู้ยากไร้โดยไม่คิดค่าใช้จ่าย แต่กองทุนหลักประกันฯ กลับขยายการดูแลครอบคลุมประชากรทุกคน ซึ่งถือเป็นภาระงบประมาณ ดังนั้น รัฐควรดูแลเฉพาะผู้ยากไร้ และให้ภาคเอกชนมีขนาดใหญ่ขึ้นสำหรับดูแลประชากรส่วนใหญ่ที่เป็นชนชั้นกลางขึ้นไป โดยรัฐจะต้องไม่ดำเนินการแข่งกับเอกชนและไม่ควบคุมอัตราค่าบริการ แต่ปล่อยให้เป็นไปตามกลไกตลาด

 

การเขย่า 3 เสาหลักของระบบสุขภาพ ไม่ว่าจะความตั้งใจหรือไม่ก็ตาม แต่ดูเหมือนสถานการณ์กำลังไหลเข้าทางกลุ่มโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งหากไม่มีการทัดทานหรือเจ้ากระทรวงสาธารณสุขไม่เปิดโอกาสให้แต่ละฝ่ายแบข้อมูลและชั่งน้ำหนักผลดี-ผลเสีย การทวงคืนอำนาจของกระทรวงสาธารณสุขอาจส่งผลร้ายแรงต่อระบบสุขภาพของไทยมากกว่ากว่าที่คิด

ป้ายคำ