จากปัญหาที่กระทรวงสาธารณสุขจะ “ตัดเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย” ในโรงพยาบาลชุมชน และอธิบายว่าเป็นการปรับเปลี่ยนรูปแบบการจ่ายค่าตอบแทนเป็นการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน (Pay for Performance- P4P) นั้น จนกระทั่งก่อให้เกิดความขัดแย้งในกระทรวงสาธารณสุขในขณะนี้นั้น

เมื่อวันที่ 10 เมษายน รศ.ภก.ดร.วิทยา กุลสมบูรณ์ ประธานมูลนิธิเภสัชชนบท และ ภก.ภาณุโชติ  ทองยัง ประธานชมรมเภสัชชนบท ออกแถลงการณ์ในนามมูลนิธิเภสัชชนบท และชมรมเภสัชชนบท ระบุว่า ขณะนี้ความขัดแย้งกำลังลุกลามไปทั่ว มีทั้งผู้สนับสนุน เพราะเชื่อในหลักการที่รัฐมนตรีประกาศควบคู่กับผู้ต่อต้าน เพราะตระหนักถึงผลเสียที่จะเกิดกับผู้ป่วยในชนบทที่จะตามมา เพราะขาดแคลนทีมสุขภาพ การตัดสินใจใช้ระบบใหม่ครั้งนี้ ขาดการมีส่วนร่วมของผู้ปฏิบัติงานทุกสาขาวิชาชีพ การเร่งรีบดำเนินการของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข โดยนำเอาพีฟอร์พี มาใช้แทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายครั้งนี้ ดำเนินการบนความไม่พร้อมของทั้งของฝ่ายนโยบายและฝ่ายผู้ปฏิบัติ จนทำให้สงสัยว่ามีวาระซ่อนเร้นแอบแฝงอยู่หรือไม่

รศ.ภก.ดร.วิทยา กุลสมบูรณ์ ประธานมูลนิธิเภสัชชนบท กล่าวว่า ทั้งมูลนิธิฯและชมรมเภสัชชนบท มีการประชุมร่วมกันเพื่อพิจารณาเรื่องดังกล่าว เห็นว่า เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ยังมีความสำคัญในการที่จะเป็นขวัญกำลังใจให้ทีมสุขภาพทุกสาขาวิชาชีพในโรงพยาบาลชุมชนและรพ.สต.(สถานีอนามัย)

เพื่อลดความขัดแย้ง ที่กำลังลุกลามบานปลายในขณะนี้ และเพื่อเป็นการสร้างขวัญกำลังใจ รักษาบุคลากรสาธารณสุขให้ดำรงอยู่ พวกเราจึงเสนอข้อเสนอ 3 ข้อ ต่อสังคม ประชาชน รมว.สาธารณสุข และ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข ดังนี้ 1.คงการจ่ายค่าตอบแทนในลักษณะเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายไว้ แต่ให้มีการปรับอัตราของแต่ละวิชาชีพ ให้มีความเหลื่อมล้ำน้อยลง 2.ควรนำพีฟอร์พี. มาทดลองใช้แบบจ่ายเพิ่มเติม (On Top) โดยเฉพาะ ในบริการบางอย่างที่ประชาชนยังเข้าไม่ถึงและยังไม่เข้าใจ เช่น การป้องกันการเกิดโรคเรื้อรัง (primary prevention) การคุ้มครองผู้บริโภคในชุมชน รวมทั้งงานสร้างเสริมสุขภาพ และ ป้องกันโรคอื่นๆ ที่พบว่าได้ผลดี ในการเพิ่มการเข้าถึงบริการจำเป็น ที่ประชาชนเข้าไม่ถึง ภายใต้ระบบบริการสุขภาพในปัจจุบัน

3.สร้างการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน ในการพัฒนาระบบการประเมินผลงานและการพิจารณาจ่ายค่าตอบแทนโดยเฉพาะในระดับกระทรวง โดยจำเป็นต้องมีตัวแทนจากกลุ่มวิชาชีพต่าง ๆ เข้าร่วม การสั่งการไม่เกิดประโยชน์แต่สร้างปัญหา

ด้าน ภก.ภาณุโชติ ทองยัง ประธานชมรมเภสัชชนบท กล่าวว่า บุคลากรทางการแพทย์ทุกสาขาวิชาชีพต้องการทำหน้าที่ของตนเองให้ดีที่สุด โดยคำนึงถึงผลประโยชน์ของผู้ป่วยเป็นหลักเสมอ ไม่ใช่เพียงต้องการรายได้หรือผลประโยชน์เพื่อความสุขสบายของตนเท่านั้น

            “หน้าที่ของผู้บริหารคือ การสร้างขวัญและกำลังใจให้แก่ผู้ปฏิบัติงาน ซึ่งหากผู้บริหารไม่สามารถสร้างขวัญกำลังใจให้ผู้ปฏิบัติงานได้ แต่กลับยังสั่นคลอนให้ขาดขวัญกำลังใจแล้ว ถือว่าผู้บริหารนั้นไม่ผ่านการประเมิน”

ทั้งนี้จากเอกสารข้อเท็จจริงเกี่ยวกับการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน (Pay for Performance – P4P) ของมูลนิธิเภสัชชนบท และชมรมเภสัชชนบทชี้ว่า แนวทางการดำเนินการ P4P ยังมีช่องโหว่และจุดอ่อนในการนำไปปฏิบัติในหน่วยงาน ตัวอย่างดังต่อไปนี้

1.ปิดกั้นการพัฒนางานเชิงรุกและงานเชิงพัฒนา เนื่องจากกิจกรรมที่ให้เก็บแต้มได้ ตามคู่มือเป็นกิจกรรมที่เป็น งานตั้งรับในสถานบริการ ยกตัวอย่าง จากงานของเภสัชกรรม ได้แก่งานจ่ายยา งานบริหารเวชภัณฑ์ งานเภสัชกรรมคลินิก แต่งานเชิงรุกและงานพัฒนา ไม่มี (วิธีคิด) คะแนน เช่น กิจกรรมการแก้ปัญหายาไม่เหมาะสมในชุมชน การสร้างเสริมสุขภาพ การสนับสนุนสาธารณสุขมูลฐานที่จะเป็นงานสำคัญที่จะทำให้ประชาชนสามารถดูแลสุขภาพได้ด้วยตัวเอง หรืองานสมุนไพร การแพทย์แผนไทย งานส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค หรืองานเชิงรุกในชุมชน ซึ่งขัดกับทิศทาง “สร้างนำซ่อม” ของระบบสุขภาพของประเทศไทย

2.ส่งผลให้คนดีไหลออกจากระบบ การทำงานเป็นทีมเพื่อคนไข้หมดไป เนื่องจากการจัดสรรเงิน P4P ในที่สุด กระทรวงเองมีความคิดที่จะให้มีการจัดสรรจากเงินเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายทั้งหมด และประกัน(Guarantee) วงเงินภาพรวมของโรงพยาบาล อาจทำให้เกิดความขัดแย้งที่ระดับโรงพยาบาล เกิดการถกเถียงว่าวิชาชีพใดจะได้เงินมาก-น้อยเป็นการตอบแทน ย่อมต้องมีการเปรียบเทียบภาระงานของแต่ละวิชาชีพ แน่นอนว่าความขัดแย้งจะเกิดขึ้น จนร้าวฉานไปทั้งโรงพยาบาลได้ หากทีมเกิดความรู้สึกว่า ไม่เป็นธรรมในการให้ค่าคะแนน หรือค่าน้ำหนักของงาน จนเกิดความรู้สึกว่า ใคร หรือ กลุ่มไหนเสียงดัง สามารถดึงผลประโยชน์เข้ากลุ่มตัวเองได้มากกว่า ลักษณะคล้ายมือใครยาวสาวได้สาวเอา เมื่อนั้นความสุขในการร่วมกันดูแลผู้ป่วยและชุมชน จะถดถอยลงไป จนอาจเหือดแห้งได้ในที่สุด ซึ่งถ้าเจ้าหน้าที่ไม่มีความสุขคงยากที่จะทำงานเพื่อผู้ป่วยที่กำลังทุกข์ได้ และในที่สุด “คนดี” ก็ต้องล่าถอยออกจากระบบ เพราะความเบื่อหน่ายกับการแย่งชิงคะแนน

3.การเร่งรีบสั่งให้ปลัด...ดำเนินการ “เสียมากกว่าดี” เนื่องจากรายละเอียดการคิดค่าตอบแทนตามแนวคิดพีฟอร์พียังไม่ชัดเจน ขณะที่โรงพยาบาลส่วนใหญ่ยังไม่เคยทราบวิธีการ จนสามารถจะเอาไปประยุกต์ใช้ในหน่วยงานของตัวเองได้ แต่คณะรัฐมนตรีกลับมีมติให้หักเงินเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย แล้วให้นำเงินนั้น ไปคิดพีฟอร์พี ทั่วทั้งประเทศแล้ว ย่อมหลีกเลี่ยงความเห็นต่างได้ยาก หากผู้ปฏิบัติไม่เข้าใจ

4.บิดเบือนการจ่าย On Top สำหรับพีฟอร์พี จากการศึกษาในโรงพยาบาลนำร่องกว่า 10 แห่ง เป็นการทดลองรูปแบบการจ่ายพีฟอร์พี. ในลักษณะการจ่ายค่าตอบแทนเพิ่มเติม (On Top) นอกเหนือจากการจ่ายค่าตอบแทนในรูปแบบพื้นฐานอื่นๆ (รวมถึงเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายด้วย) แต่การสั่งการของกระทรวงกลับให้นำเงินเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย มาจ่ายเป็นค่าตอบแทนการทำงานพีฟอร์พี ซึ่งจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมที่มากกว่านี้

นอกจากนี้จะมีผลกระทบต่อวัฒนธรรมความสุขในการทำงาน ของทีมสุขภาพด้วยหัวใจมนุษย์ เพราะในระยะยาว อาจทำให้บุคลากรเกิดทัศนคติการทำงาน ที่คำนึงถึงประโยชน์ตอบแทนที่เป็นตัวเงินมากเกินไป ดังที่เคยปรากฎในรายงานต่างประเทศ (Russell Mannion and Huw Davies. Payment for performance in healthcare.BMJ.February 2008) หลงลืมจิตวิญญาณดั้งเดิมของความเป็นหมอ กลายเป็นวัฒนธรรมของระบบทุน เกิดกลายเป็นแพทย์พาณิชย์ เกิดปัญหาในเชิงจริยธรรม ปัญหาความสัมพันธ์ระหว่าง “หมอ-คนไข้” จนอาจส่งผลกระทบต่อไปถึงสุขภาพและชีวิตของคนไข้ได้

อีกทั้งจะก่อให้เกิดผลกระทบต่อคุณภาพของการดูแลผู้ป่วย เนื่องจากหัวใจสำคัญของระบบสุขภาพคือ การดูแลรักษาให้ผู้ป่วยแบบองค์รวม แต่พีฟอร์พี.คำนวณการจ่ายค่าตอบแทน ให้เฉพาะบางกิจกรรมของบริการทางการแพทย์ งานวิจัยที่ทบทวนระบบพีฟอร์พี ของ Bruin และคณะตีพิมพ์ใน British Medical Journal พบว่า พีฟอร์พี.-P4P อาจทำให้ผลผลิต (productivity) เพิ่มขึ้นได้จริง แต่ไม่สามารถประกันได้ว่าจะทำให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาดีขึ้น โดยเฉพาะเรื่องคุณภาพการรักษา อาจทำให้คุณภาพการรักษาลดลง จากการต้องการให้บริการมากขึ้นเรื่อย ๆ เพราะค่าตอบแทนที่เป็นแรงจูงใจให้มุ่งที่ปริมาณบริการ