กระแสปฏิรูปยังคงเป็นสิ่งที่ได้รับความสนใจของสังคมในทุกมิติ มิติสำคัญหนึ่งที่ถูกจับตามองหลังการเกิดรัฐบาลใหม่คือ การปฏิรูประบบสุขภาพในสังคมไทยว่า “รัฐบาลประยุทธ์” จะดำเนินนโยบายไปในทิศทางใด สมาคมนักข่าวนักหนังสือพิมพ์แห่งประเทศไทย จัดราชดำเนินเสวนาเรื่อง “ทิศทางปฏิรูประบบสุขภาพยุค “รัฐบาลประยุทธ์” มี นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ รมช.สาธารณสุข นพ.สัมฤทธิ์ ศรีธำรงสวัสดิ์ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) นพ.อำพล จินดาวฒนะ เลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) นพ.วิทิต อรรถเวชกุล อดีตผู้อำนวยการองค์การเภสัชกรรม นายนิมิตร์ เทียนอุดม ผู้อำนวยการมูลนิธิเข้าถึงเอดส์ และตัวแทนกลุ่มครักหลักประกันสุขภาพ ร่วมเสวนา

สาธารณสุขไทยต้องแก้ไขที่ระบบ

นพ.อำพล จินดาวัฒนะ เลขาธิการ สช. กล่าวว่า หากกล่าวถึงประเด็นเรื่องของระบบสุขภาพของคนไทยพูดได้ว่าเป็นเรื่องที่อยู่ในชีวิตประจำวันของมนุษย์ตั้งแต่เรื่องอาหารการกิน ซึ่งปัจจุบันในระบบสุขภาพของไทยพบว่ามีวิกฤติสำคัญอยู่ 4 เรื่อง คือ วิกฤติโรคใหม่เพราะสถานการณ์ความเจ็บป่วยของมนุษยเปลี่ยนไป มีการเกิดโรคใหม่ ที่มาจากหลายสาเหตุ หรืออาการเจ็บป่วยของผู้สูงอายุ หรือโรคเรื้อรังต่าง ๆ จึงเป็นเรื่องที่ต้องมองใหม่และเตรียมไว้ล่วงหน้า หากกลับมามองปัญหาของระบบการบริหารระบบสุขภาพของไทย จะเห็นได้ว่าระบบบริการมีปัญหา เพราะเป็นแบบราชการรวมศูนย์ ปัจจุบันกระทรวงสาธารณสุขจะต้องดูแลคนบุคลากรกว่า 200,000 คน มีโรงพยาบาลในสังกัดที่ต้องดูแลกว่า 16,000 แห่ง โดยการบริหารตามแบบระบบราชการที่มีกติกาเดียว การเคลื่อนไหวไปข้างหน้าจึงอุ้ยอ้าย ทำอะไรไม่ได้ สิบปีก็ยังทำอะไรไม่ได้ เรื่องนี้จึงเป็นเรื่องที่รัฐบาลจะต้องหันกลับมาดู เพราะเมื่อบริหารแบบนี้ความใหญ่ของระบบ ทำให้เกิดปัญหา บุคลากร ตำแหน่งไม่มี ค่าตอบแทนไม่พอ ความหลากหลายในโลกความเป็นจริงทำอะไรไม่ได้  ระบบบริการของโรงพยาบาลที่อยู่ในมือของรัฐเป็นเรื่องลำบาก ในขณะที่โรงพยาบาลของเอกชนโตขึ้นทุกวัน ในส่วนของท้องถิ่นเองพร้อมที่จะบริหาร แต่ระบบไม่อำนวยให้ลงไปก็เป็นเรื่องที่ไม่สามารถปรับแก้อะไรได้ เพราะเกิดจากระบบ

หมอเมือง-ชนบท ขัดแย้งกันเอง การเมืองสร้างวิกฤติระบบสุขภาพไทย

นพ.อำพลกล่าวต่อว่า ในส่วนของวิกฤติอีกอย่างคือเรื่องของศึกสายเลือด ความขัดแย้งของกลุ่มหมอในเมืองกับหมอชนบทที่ยืนอยู่บนจุดยืนที่ไม่เหมือนกัน ทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำระหว่างวิชาชีพ แพทย์ พยาบาล ลูกจ้าง ทำให้เกิดความระส่ำระสาย และยังลามไปถึงความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยด้วย นอกจากนี้ยังมีวิกฤติระบบเปลี่ยนไปไปจากก่อนที่เป็นการอภิบาลในระบบใยแมงมุม แต่ตอนนี้การอภิบาลเป็นระบบที่จะต้อง ผ่านรัฐบาล รัฐมนตรี กระทรวง ระบบอภิบาลที่สองคือการดูแลโดยเอกชน ซึ่งการอภิบาลระบบนี้ดูโตขึ้นมากทั้งเรื่องของบริการ ธุรกิจ และสุดท้ายการอภิบาลแบบเครือข่ายหุ้นส่วน ที่เป็นระบบแบบใหม่ แต่ทั้งสามแบบนี้ไม่ลงตัวเพราะติดขัด และชินอยู่กับรูปแบบการอภิบาลโดยรัฐ ที่อาศัยอำนาจ ขณะนี้ ระบบเปลี่ยนไปแล้ว จึงควรนำไปแบบไปด้วยกันให้ได้เพราะถ้าไม่เข้าใจ แต่ยังคงมีผู้นำไปแบบระบบอำนาจ ระบบสุขภาพไทยก็จะยังคงอยู่ตรงนี้

           “เมื่อมองมาที่กระทรวงสาธารณสุข ผมคิดว่าเป็นวิกฤติเรื่องของการนำ การเข้าสู่ตำแหน่งไม่เป็นระบบคุณธรรม เมื่อก่อนผู้นำเก่งและดี ใช้ความรู้สูงมาก ในยุคหลังวิกฤติเปลี่ยนเป็นเรื่องอำนาจ ไม่ใช้วิชาการหรือวิสัยทัศน์ ในอดีตที่เรามี ประชาชนมีส่วนร่วม มีอะไรเข้ามา สุขภาพเป็นของทุกภาคส่วนเป็นวิสัยทัศน์ของผู้ใหญ่ในอดีต แต่มาถึงวันนี้ ความคิดเปลี่ยนไปกลับมาเป็นแบบรวมศูนย์อีกแล้ว ผมไม่ได้พูดไปถึงรายคน แต่มองแบบภาพรวม เป็นวิกฤติการนำ และหากการนำใหม่ควรจะนำแบบรวมหมู่ แบบหุ้นส่วน ถักทอสอดคล้องให้เป็นแบบใยแมงมุม งานจะเดินต่อไปได้” นพ.อำพลกล่าว

โมเดลรพ.บ้านแพ้ว ออกนอกระบบบริหารคล่อง ประชาชนไทยประโยชน์

ด้าน นพ.วิทิต อรรถเวชกุล กล่าวว่า หากจะพูดถึงการปฏิรูประบบสุขภาพของไทย โดยนำประสบการณ์ของ รพ.บ้านแพ้วมาเป็นต้นแบบ ต้องย้อนกลับไปถึงความเป็นมาของ รพ.บ้านแพ้ว ก่อนที่จะออกนอกระบบก็เป็นโรงพยาบาลของรัฐที่ไม่แตกต่างกับทุกแห่งทั่วประเทศ คือมีปัญหาเรื่องของความขาดแคลน จึงไม่สามารถพึ่งรัฐได้ ดังนั้นแนวคิดการบริหารโรงพยาบาลจึงหันไปพึ่งชุมชนที่เข้มแข็ง และมองว่าระบบการศึกษาและสาธารณสุข จะเป็นเรื่องนำที่จะใช้พัฒนาชุมชนจึงได้รับความร่วมมือจากชุมชนเป็นอย่างดี แม้ว่าตลอดการปรับเปลี่ยนจะประสบปัญหาหลายเรื่อง โดยเฉพาะความยุ่งยากของระบบราชการเนื่องจากขณะนั้นรพ.บ้านแพ้ว ยังสังกัดกระทรวงสาธารณสุข จึงจำเป็นต้องดำเนินตามขั้นตอนต่าง ๆ แต่ก็สามารถต่อสู้จนผ่านมาได้ จนในที่สุดรพ.บ้านแพ้วสามารถออกนอกระบบได้

นพ.วิทิตกล่าวต่อว่า เมื่อรพ.บ้านแพ้วออกนอกระบบ การบริหารต่าง ๆ ก็คล่องตัวขึ้นเนื่องจากเป็นการบริหารโดยบอร์ด ซึ่งมาจากหลายภาคส่วนทั้งข้าราชการ นักวิชาการ แพทย์ และภาคประชาชน  บริหารตั้งแต่การคัดเลือกผู้อำนวยการที่มีวิสัยทัศน์เก่งๆ ซึ่งผู้อำนวยการก็จะไปคัดเลือกบุคคลากรในการทำงานต่อไป ซึ่งถือว่าทำให้การทำงานเป็นไปได้อย่างดี ระบบสุขภาพมีความเข้มแข็งมากขึ้น ประกอบกับการจัดการบริหารที่มีโมเดลเชิงธุรกิจที่นำมาปรับใช้ทำให้หลังการออกนอกระบบ รพ.บ้านแพ้วไม่ต้องรับงบประมาณจากรัฐเลย

           “เมื่อก่อนรพ.หลายแห่งอยากได้หมอดี ๆ เป็นผอ.แต่ทำไม่ได้ เพราะผอ.จะถูกแต่งตั้งมาจากอำนาจ หมอที่มาเป็นผอ.หลายคนไม่อยากอยู่ แต่ต้องมา เพราะอาจมารอตำแหน่ง ทำให้ประชาชนได้ประโยชน์น้อยมาก แต่การบริหารของรพ.บ้านแพ้ว มีบอร์ด มีประชาชน มีราชการ บอร์ดจะมีอำนาจในการเลือกหรือ ผอ.โดยตรง ไม่ต้องมาถึงกระทรวง ผอ.ก็แต่งตั้งบุคลากรเข้าสู่ระบบ เลิกระบบซี แบ่งเป็น 3 แท่ง พยาบาล เภสัช แพทย์ นักเทคนิค ทั่วไป แบ่งเงินเดือนตามเปอร์เซนต์ สวัสดิการเฉพาะตัวไม่มีสวัสดิการพ่อแม่เกี่ยวข้อง ซึ่งตรงนี้ทำให้รพ.บ้านแพ้วสามารถลดงบประมาณของรัฐที่จะต้องดูแลสวัสดิการของครอบครัวข้าราชการไปปีละกว่า 50 ล้านบาท บุคลากรก็รู้สึกว่ามีความสุขไม่รู้สึกว่าเขาขาดอะไร หรือมีศักดิ์ด้อยกว่าข้าราชการตรงไหน” นพ.วิทิตระบุ

สำหรับประเด็นการปฏิรูปการบริหารของกระทรวงสาธารณสุข นพ.วิทิตระบุว่า ต้องบริหารแบบกระจายอำนาจ ชุมชนมีส่วนร่วม รับนโยบายของกระทรวงสาธารณสุขแล้วไปบริหารเอง ไม่จำเป็นต้องออกทุกโรงพยาบาล แห่งไหนพร้อม ชุมชนพร้อม ก็ออกกฤษฎีกาจัดตั้งบอกว่า ถ้าไปแล้วไม่ดีก็ยกเลิกได้โดยครม. จึงคิดว่าโรงพยาบาลไหนเชื่อมั่นก็ทำ นโยบายทางการเมืองสำคัญต่อการเปลี่ยนแปลง ในส่วนของกระทรวงสาธารณสุขก็ไม่ทราบว่าทำไมถึงไม่ปล่อย อีกส่วนหนึ่งคือผู้บริหารพร้อมจะเปลี่ยนแปลงหรือไม่ รวมไปถึงบุคลากร และ ชุมชน ว่าพร้อมหรือไม่ถ้าพร้อมทุกอย่างส่วนตัวคิดว่าจะสามารถทำได้เช่นเดียวกับ รพ.บ้านแพ้วเช่นกัน

จี้แก้รธน.ลดความเหลื่อมล้ำในระบบสุขภาพไทย

ขณะที่นายนิมิตร์ เทียนอุดม กล่าวว่า  ที่ผ่านมาแม้ว่าในระบบสุขภาพจะมีความพยายามในการปฏิรูปมาแล้วครั้งหนึ่ง แต่ไม่สามารถแก้ไขเรื่องของความเหลื่อมล้ำได้ เช่น กรณีบัตรทองหรือประกันสุขภาพของไทยปัจจุบัน ยังมีบัตรประกันสังคมต่างๆ  ที่มีหลายระบบทำให้เกิดหลายมาตรฐาน ทำให้เกิดความยุ่งยากในการจัดการ ดังนั้นหัวใจสำคัญคือจะต้องจัดการความเหลื่อมล้ำอันนี้คือจะต้องเข้าไปสู่มาตรฐานเดียวกัน เพราะหากปฏิรูปครั้งนี้ยังไม่แก้ไขก็จะกลับมาเป็นเหมือนเดิม สำคัญคือจะต้องไปแก้ที่รัฐธรรมนูญ โดยเฉพาะการกำหนดคำว่า “ผู้ยากไร้” เอาไว้ ซึ่งคิดว่าจะต้องไม่มีคำนี้ เพราะระบบสุขภาพเป็นระบบของทุกคน ไม่ใช่สิทธิเฉพาะคนจน เพราะเป็นเรื่องของสิทธิ แต่ไม่ใช่ความใจดีของของรัฐ เพราะถ้าตัดคำว่า “ผู้ยากไร้” ออกไปนั่นหมายถึงว่า ทุกคนสามารถใช้สิทธิในระบบประกันรักษาสุขภาพได้เหมือนกันหมด

รมช.สธ.ระบุขัดแย้งไม่ผิด แต่ต้องช่วยกันหาทางออก

นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ กล่าวว่า จากการที่ทำงานอยู่ในแวดวงสุขภาพมา 20 ปีตั้งใจว่าจะพยายามใช้จุดแข็งของตัวเองคือความสามารถในการฟังและสังเคราะห์ในสิ่งที่ได้ยิน เพื่อมาตัดสินใจและช่วยกันสร้างแม้ว่าจะไม่ถูกใจทุกคน แต่ก็หวังว่าจะทำให้เกิดประโยชน์กับทุกคน เพราะเรื่องนี้ไม่ใช่เรื่องง่าย ทั้งนี้มองว่าอำนาจทางการเมืองเป็นเพียงเครื่องมือหนึ่งที่จะนำมาใช้ในการปฏิรูปพัฒนาระบบต่าง ๆ แต่อำนาจทางสังคมสำคัญกว่า แต่เมื่ออำนาจทางสังคมไม่เข้มแข็งก็ทำให้อำนาจทางการเมืองก็อิทธิพลกว่า สิ่งสำคัญคือมาช่วยกันหาทางออกว่าจะทำอย่างไร ที่จะทำให้อำนาจทางสังคมของไทยเข้มแข็งขึ้น เพราะตอนนี้สิ่งที่ประเทศไทยต้องการน่าจะเป็นระบบสุขภาพที่ดี นั่นคือจะต้องมีระบบหลักประกันสุขภาพที่เข้มแข็งและยั่งยืนจนแก่ ซึ่งแบ่งออกเป็น 2 ส่วนคือ ระบบของการบริการ กับ ระบบการเงิน และมีเรื่องอีกมากมาย องค์ประกอบสำคัญคือเรื่องการจัดระบบบริการสุขภาพที่ดี เช่น กรณีการบริการในระบบปฐมภูมิ ว่าจะทำอย่างไรให้เกิดความเข้มแข็ง  กรณี รพ.บ้านแพ้ว เป็นส่วนผสมของ 2 อย่างคือ 1.การตื่นตัวระบบประกันสุขภาพ 2.เงื่อนไขแวดล้อม คือการกู้เงินธนาคารพัฒนาเอเชีย (ADB) ที่มีเงื่อนไขการทำให้เกิดขึ้นได้

           “อย่างไรก็ตามในการเข้ามาทำงานในฐานะของรัฐมนตรีช่วยว่าการ ผมเชื่อว่าสิ่งที่เป็นความขัดแย้งไม่ได้เป็นเรื่องผิดปกติ ไม่ใช่ครั้งแรกที่คนในกระทรวงสาธารณสุขเห็นไม่ตรงกัน แต่เมื่อสี่สิบปีที่แล้วก็มี และนี่คือจุดแข็งของระบบสุขภาพไทย ประเทศไทยมีระบบการปฏิรูประบบสุขภาพเป็นระยะ นั่นคือการขัดแย้งที่มองเป้าหมายว่าจะทำอย่างไรให้ดีขึ้น” นพ.สมศักดิ์กล่าว

นพ.สมศักดิ์กล่าวด้วยว่า นี่คือการเมืองของจริงของโลกสุขภาพ ไม่ใช่เรื่องไม่ดี เป็นสังคมที่มีความเห็นต่าง เป้าหมายต่าง วิธีคิดต่าง เป็นการเมืองที่ดีเพราะการสู้กัน เราเห็นต่างกันว่าระบบที่ดีควรจะเป็นอย่างไร ย้อนไปจะดูว่าทุกคนสู้เพื่ออนาคตเพราะความเชื่อว่า ระบบที่ดีกว่าจะเป็นอย่างไร การแก้ปัญหาคือจะต้องคุยกันให้รู้เรื่อง ต้องรวมพลังกันให้ได้ การเมืองระบบสุขภาพจะมีไปอีก และจะถูกขับเคลื่อนด้วยระบการเมือง ส่วนตัวเชื่อว่าระบบสุขภาพจะไม่มีทางพัฒนาหากเรียกร้องให้อีกฝ่ายหนึ่งมาทำ การเมืองเชิงบวกคือจะต้องทุกคนจะต้องมาช่วยกันเพื่อหาทางออกที่ดี แม้ว่าจะคิดไม่เหมือนกัน เพื่อให้ระบบที่ดีขึ้นอย่างต่อเนื่องในระยะยาว

         “เมื่อเราต้องบริหารระบบความเห็นต่างจะต้องสร้างความเรียนรู้ร่วมกัน คือ หนึ่งต้องมีข้อมูลและความรู้ การฟัง และสามการตัดสินใจร่วมกัน ตัดสินใจไปแล้วก็จะยังต้องคุยกันต่อเรียนรู้ร่วมกันจากการตัดสินใจร่วมกัน” นพ.สมศักดิ์กล่าว

ร่วมเป็นแฟนเพจเฟสบุ๊คกับ TCIJ ออนไลน์

www.facebook.com/tcijthai