งานศึกษาพบค่าใช้จ่าย 6 เดือนสุดท้ายก่อนเสียชีวิตของคนไทยมีมูลค่าสูงที่สุดเมื่อเทียบกับช่วงอื่นๆ ทำครอบครัวถึงกับล้มละลายได้ รู้หรือไม่คนไทยมีสิทธิใน‘การตายแบบมีสุขภาวะ’ ตาม พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ และ สปสช. (30 บาทรักษาทุกโรค) มี ‘บริการการดูแลแบบประคับประคอง’ (Palliative care) ด้วย ที่มาภาพประกอบ: Max Pixel (CC0)

ค่าใช้จ่าย 6 เดือนสุดท้ายของชีวิตสูงมากกว่าช่วงใดๆ

ปัจจุบันแนวโน้มการเจ็บป่วยและตายด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังของคนไทยเพิ่มขึ้น จากข้อมูลของสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์กระทรวงสาธารณสุข โรคมะเร็งเป็นสาเหตุการตายอันดับหนึ่งของไทยและมีแนวโน้มสูงขึ้น 8 เท่า จาก 12.6 ในปี 2510 เป็น 43.8 ในปี 2540 และ 98.5 ต่อแสนประชากร ในปี 2555 โรคหลอดเลือดสมองเพิ่มขึ้นจาก 25.3 ในปี 2548 เป็น 31.7 ต่อแสนประชากรในปี 2555 ความชุกของประชาชนที่เป็นโรคหลอดเลือดสมอง อัมพฤกษ์อัมพาต เพิ่มจากร้อยละ 0.8 ในปี 2547 เป็น 1.6 ในปี 2553 สะท้อนถึงความต้องการการบริการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care) มากขึ้น ประมาณการว่าในระยะ 10 ปีที่ผ่านมา ผู้ป่วยมะเร็งที่ต้องการการดูแลแบบประคับประคองเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ 11 [1]

ทั้งนี้ มีงานศึกษาที่ระบุว่าในทางเศรษฐศาสตร์พบว่าค่าใช้จ่ายของบุคคลในช่วง 6 เดือนสุดท้ายของชีวิต (ทั้งค่ารักษา พยาบาล ค่าเดินทาง ค่าที่พัก และค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ของผู้เสียชีวิต) มีมูลค่าสูงมากกว่าช่วงใดๆ ของชีวิต คิดเป็นร้อยละ 8-11 ต่อปีของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ และคิดเป็นร้อยละ 10-29 ของค่าใช้จ่ายผู้ป่วยใน [2] นอกจากนี้ยังมีครัวเรือนที่อาจจัดได้ว่าอยู่ใน 'สภาวะล้มละลาย' โดยที่มีค่าใช้จ่ายภายใน 1 ปี ก่อนเสียชีวิตมากกว่าร้อยละ 10 ของรายได้ตลอดทั้งปี ซึ่งส่วนใหญ่เป็นครัวเรือนที่มีฐานะยากจน [3]

สิทธิ 'การตายอย่างมีสุขภาวะ' ตาม 'พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ'

จากงานเสวนาวิชาการ 'สิทธิการตายดีตาม พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ และแนวปฏิบัติกรณีการเสียชีวิตที่บ้าน' ที่จัดโดยสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) ร่วมกับ ศูนย์กฎหมายสุขภาพและจริยศาสตร์ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ และกรมคุ้มครองสิทธิและเสรีภาพ กระทรวงยุติธรรม เมื่อเดือน ต.ค. 2560 ที่จัดขึ้นเพื่อเผยแพร่ความรู้ ความเข้าใจ สาระสำคัญใน มาตรา 12 ของ พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 เกี่ยวกับการทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิต การดูแลผู้ป่วยแบบประคับ ประคอง (Palliative Care) รวมทั้งประเด็นการเสียชีวิตที่บ้าน

นพ.พลเดช ปิ่นประทีป เลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ เปิดเผยว่าการดำเนินการตามหนังสือแสดงเจตนาของบุคคลตาม พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 มาตรา 12 ถือเป็นสิทธิผู้ป่วยอย่างหนึ่ง ซึ่งในหลายประเทศมีกฎหมายที่ให้การรับรองสิทธิในเรื่องนี้มาเป็นเวลานานกว่า 20-30 ปี   โดยแนวคิดสำคัญในเรื่องนี้คือ การยอมรับสิทธิของบุคคลที่จะเลือกวิธีการรักษาที่ตนเองประสงค์เมื่ออยู่ในวาระสุดท้ายของชีวิต  ซึ่งบุคคลนั้นไม่สามารถสื่อสารกับบุคคลอื่นได้แล้ว ทำให้คนในครอบครัวหรือญาติพี่น้องสามารถทราบความต้องการของผู้ป่วย ลดความขัดแย้งหรือความเห็นที่ไม่ตรงกัน ทำให้บุคลากรในระบบสุขภาพสามารถวางแผนการรักษาล่วงหน้า โดยมีการพูดคุยกับผู้ป่วยหรือผู้รับบริการสาธารณสุข   อีกทั้งยังช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาที่ไม่มีความจำเป็นลงอย่างมาก และช่วยลดภาระงานของบุคลากรทางการแพทย์อีกด้วย

“ในอีก 3 ปีข้างหน้า ประเทศไทยจะก้าวเข้าสู่สังคมสูงอายุอย่างสมบูรณ์ (complete aged society) กล่าวคือ จะมีประชากรสูงอายุสูงถึงร้อยละ 20 หรือ 1 ใน 5 ของประชากรจะเป็นผู้มีอายุ 60 ปี ซึ่งข้อมูลจากการสำรวจผู้ยากลำบากในชุมชนของเครือข่ายจิตอาสาประชารักษ์ที่สะท้อนสังคมสูงวัย พบว่ามีจำนวนประมาณ 7 หมื่นคน มีจำนวนผู้ยากลำบากที่เป็นประเภทติดบ้านติดเตียงมากที่สุด ดังนั้น การเตรียมพร้อมสำหรับช่วงเวลาวาระท้ายของชีวิตและการเตรียมตัวตายดีจึงเป็นเรื่องสำคัญและท้าทายมาก”

ตายที่บ้าน ต้องผ่าศพด้วยหรือ?

ในงานเสวนาวิชาการ 'สิทธิการตายดีตาม พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ และแนวปฏิบัติกรณีการเสียชีวิตที่บ้าน' ยังมีการพูดคุยในประเด็น ‘ตายที่บ้าน ต้องผ่าศพด้วยหรือ?’ ซึ่งเป็นผลต่อเนื่องหลังเมื่อมีผู้แสดงเจตนาที่จะจากไปอย่างสงบและเรียบง่ายที่บ้าน แต่ในทางปฏิบัติยังพบปัญหา อาทิ เจ้าหน้าที่บางส่วนขาดความเข้าใจเรื่องการเสียชีวิตที่บ้าน มีการดำเนินการชันสูตรพลิกศพโดยการผ่าศพ แม้ว่าจะเป็นการตายจากอาการเจ็บป่วยหรือตายตามธรรมชาติก็ตาม

“ประเทศไทยใช้กฎหมายฉบับเดิมมาหลายสิบปีโดยไม่มีการแก้ไข กำหนดว่าเมื่อเกิดการตายต้องแจ้งตำรวจเป็นคนแรก ขณะที่กฎหมายเยอรมันกำหนดว่าแพทย์ต้องไปดูศพเป็นคนแรก แต่หากมีความผิดปกติหรือเกี่ยวข้องกับตำรวจ ค่อยให้ตำรวจเข้ามา” ศาสตราจารย์เกียรติคุณ นพ.วิฑูรย์ อึ้งประพันธ์ ที่ปรึกษาศูนย์กฎหมายสุขภาพและจริยศาสตร์ และ กรรมการกฤษฎีกา ฉายภาพสถานการณ์ที่เกิดขึ้น

ศาสตราจารย์ ดร.ดาราพร ถิระวัฒน์ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ได้ย้อนถึงการจากไปของบิดาซึ่งนอนหลับ ไปด้วยอาการสงบอย่างเรียบง่าย แต่หลังจากนั้นกลับพบขั้นตอนที่ยุ่งยาก เพราะเจ้าหน้าตำรวจต้องการนำร่างของบิดาไปผ่าพิสูจน์ โดยระบุว่าเป็นการตายที่ผิดธรรมชาติ

“นี่เป็นการตายที่เป็นธรรมชาติที่สุด เรียบง่ายที่สุด คำถามคือเหตุใดการตายที่บ้านกลับต้องมีความซับซ้อนยุ่งยากและขัด กับเจตนารมณ์ที่แท้จริงของผู้ตาย” อาจารย์ดาราพร ตั้งคำถาม

พล.ต.ต.โสพรรณ ธนะโสธร รองผู้บัญชาการสำนักงานกฎหมายและคดี สำนักงานตำรวจแห่งชาติ อธิบายถึงสาเหตุที่ตำรวจเข้ามาเกี่ยวข้อง เนื่องด้วยตำรวจและแพทย์ต้องมาร่วมกันวินิจฉัยสาเหตุการตายว่าเป็นการตายโดยธรรมชาติหรือตายผิดธรรมชาติ รวมทั้งดำเนินการเกี่ยวกับการจัดการการตายตามขั้นตอน

ด้านนายสมคิด ขวัญดำ สำนักงานการทะเบียนราษฎร กรมการปกครอง กระทรวงมหาดไทย อธิบายเพิ่มเติมว่า นายทะเบียนมีหน้าที่ออกใบมรณะบัตร โดยไม่ได้อยู่ในเหตุการณ์การตาย จึงจำเป็นต้องพิจารณาหลักฐานและพยานอื่นประกอบเพื่อออกเอกสาร ซึ่งหากเป็นการตายตามธรรมชาติจะสามารถออกใบมรณะบัตรได้ทันที แต่หากตายผิดธรรมชาติก็ต้องมีการผ่าพิสูจน์

พ.ต.อ.พัฒนา กิจไกรลาศ นายแพทย์ (สบ.5) กลุ่มงานพิสูจน์หลักฐานเกี่ยวกับบุคคล สถาบันนิติเวชวิทยา โรงพยาบาลตำรวจ เสนอว่า หากมีผู้เสียชีวิตไม่ว่าที่บ้านหรือที่ใดก็ตาม ถ้าญาติไม่ต้องการให้มีการผ่าศพ แนวทางแรกคือ ควรให้ผู้นำชุมชนมาช่วยยืนยันกับนายทะเบียน แต่ถ้าเรื่องถึงแพทย์นิติเวชแล้ว ก็จำเป็นต้องเข้าสู่กระบวนการชันสูตร ซึ่งต้องได้รับการยืนยันจากญาติว่าไม่ติดใจสาเหตุการตาย และหากจำเป็นต้องผ่าจริงๆ อาจขอร้องแพทย์ให้ดำเนินการเท่าที่จำเป็นได้

สวัสดิการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง ของ สปสช. (30 บาทรักษาทุกโรค)

ข้อมูลจาก สปสช. ระบุว่า ปัจจุบันมีหน่วยบริการประจำที่ให้บริการการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองจำนวน 399 แห่ง (ณ เดือน พ.ย. 2560) โดยจัดบริการร่วมกันกับหน่วยบริการปฐมภูมิเป็นเครือข่ายคลัสเตอร์บริการปฐมภูมิ (PCC) รวมแล้วกว่า 4,000 แห่ง ซึ่งจากข้อมูลในปี 2557-2559 พบว่าแต่ละปีมีผู้ป่วยที่รับบริการการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองเพิ่มขึ้น ส่วนใหญ่เป็นกลุ่มผู้ป่วยอายุ 50 ปี ขึ้นไป โดยปี 2559 มีผู้ป่วยได้รับบริการรวม 8,209 คน หรือ 32,810 ครั้ง จากปี 2557 มีผู้ป่วยรับบริการ 5,820 คน หรือ 22,077 ครั้ง ส่งผลให้ในช่วงที่ผ่านมามีการเบิกจ่ายงบประมาณเพื่อดูแลเพิ่มขึ้น จากปี 2557 จำนวน 30.64 ล้านบาท ในปี 2559 เพิ่มเป็น 60.39 ล้านบาท และจากข้อมูลรายละเอียดพบว่ากลุ่มผู้ป่วยที่รับการดูแลระยะสุดท้ายแบบประคับประคองอันดับต้นๆ ได้แก่ ผู้ป่วยมะเร็งปอด, มะเร็งท่อน้ำดี, ปอดอุดกั้นเรื้อรัง, มะเร็งตับ, มะเร็งเต้านม, ไตวายเรื้อรัง, มะเร็งลำไส้ใหญ่ และหลอดเลือดสมอง เป็นต้น ทั้งนี้ รพ.ที่มีจำนวนผู้ป่วยระยะสุดท้ายรับการดูแลแบบประคับประคอง 5 อันดับแรก ได้แก่ รพ.เขื่องใน, รพ.ลี้, รพ.เสลภูมิ, รพ.ยางตลาด และ รพ.สันป่าตอง 

สำหรับสิทธิประโยชน์เพื่อดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สปสช.ได้กำหนด 3 ชุดสิทธิประโยชน์หลัก เพื่อเบิกจ่ายครอบคลุมผู้ป่วยทุกกลุ่มโรคที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นผู้ป่วยระยะสุดท้ายตามหลักเกณฑ์ที่กรมการแพทย์กำหนด คือ 1.ยามอร์ฟีนเพื่อบรรเทาอาการปวด 2.ชุดทำความสะอาด และ 3.ออกซิเจนพร้อมอุปกรณ์ร่วมกับการติดตามอาการตามความเหมาะสม ทั้งนี้เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ดีอย่างเหมาะสม

ทั้งนี้ จากผลการศึกษาและข้อเสนอเชิงนโยบายแก่ สปสช.ต่อบริการดูแลแบบประคับประคอง โดย ดร.สุพล ลิมวัฒนานนท์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ระบุว่านอกจากโรงพยาบาลหลายแห่งได้มีการพัฒนาระบบเยี่ยมบ้าน พร้อมจัดอุปกรณ์ราคาแพงให้ผู้ป่วยยืม เช่น เครื่องผลิตออกซิเจน เครื่องให้ยา เตียงผู้ป่วย และเครื่องดูดเสมหะ เป็นต้นแล้ว จากข้อมูลปี 2557-2558 พบว่าจำนวนครั้งการเข้านอน รพ.ลดลงจาก 9 ครั้ง ก่อนการเยี่ยมบ้าน เป็น 6-8 ครั้งเท่านั้น ขณะที่ค่าเบิกจ่ายการนอนโรงพยาบาลของผู้ป่วยลดลง (Adjusted RW) จาก 1.5 เป็น 1.2 -1.3 ซึ่งน่าจะส่งผลในการลดค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพและและการเดินทางไปโรงพยาบาลของครัวเรือนได้ ชี้ให้เห็นถึงผลบวกและทิศทางการผลักดันนโยบายนี้ในอนาคต

อย่างไรก็ตาม ความสำเร็จของการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองจะเกิดขึ้นได้ จำเป็นต้องอาศัยความร่วมมมือจากทุกภาคส่วน ทั้งหน่วยงานสาธารณสุขในพื้นที่ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) เช่น กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น อบต. เทศบาล กองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพฯระดับจังหวัด ที่จัดหาเครื่องผลิตออกซิเจน หรือเครื่องให้ยา หรือเตียงผู้ป่วย และชุมชนที่จะร่วมกันดูแลให้ผู้ป่วยไปสู่สุคติภพ

ข้อมูลอ้างอิงเพิ่มเติม
[1] แผนยุทธศาสตร์การพัฒนาดัชนีประเมินภาระโรคและสุขภาพประชากรไทย (สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ, 2555; Cancer control, knowledge into action World Health Organization, 2007)
[2] การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (นายแพทย์ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา, มติชนออนไลน์, 3/12/2560)
[3] การสำรวจการเข้าถึงสถานพยาบาลและรายจ่ายด้านสุขภาพของผู้ป่วยที่เสียชีวิต พ.ศ. 2548-2549 (โดย ชุติมา อรรคลีพันธุ์, วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร, ภูษิต ประคองสาย, จิตปราณี วาศวิท, อรศรี ฮินท่าไม้ และ อาทิตยา เทียมไพรวัลย์, สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ, 2550)

อ่านเรื่องที่เกี่ยวข้อง
จับตา: ครึ่งหนึ่งของผู้เสียชีวิตคนไทย ‘เสียชีวิตที่บ้าน’