แม้ไทยมีการดำเนินงานส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในเด็กวัยเรียนผ่านโครงการอนามัยโรงเรียน โดยความร่วมมือระหว่างหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิกับโรงเรียน แต่มีงานศึกษาจาก 9 โรงเรียนพบว่า ผู้บริหารโรงเรียนมองว่าครูอนามัย มีหน้าที่ 'ชั่งน้ำหนัก-วัดส่วนสูง-หาเหา-ตรวจเล็บ' เท่านั้น ส่วนครูอนามัยส่วนใหญ่เป็นครูที่บรรจุใหม่ ขาดความรู้-ประสบการณ์การให้บริการสุขภาพแก่นักเรียน ไม่มีความก้าวหน้าในสายอาชีพ เครื่องมือที่ใช้ตรวจสุขภาพนักเรียนไม่ได้รับการสอบเทียบมาตรฐานด้วยวิธีที่ถูกต้อง งบประมาณจากภาครัฐไม่เพียงพอ ขาดการจัดการที่เป็นระบบและขาดการเชื่อมโยงระหว่างหน่วยงาน

งานศึกษา 'การศึกษาทรัพยากรที่จำเป็นสำหรับให้บริการอนามัยโรงเรียนระดับประถมศึกษาในประเทศไทย' โดย อรพรรณ อ่อนจร, นิธิเจน กิตติรัชกุล, ดนัย ชินคำ, นัยนา ประดิษฐ์สิทธิกร, ยศ ตีระวัฒนานนท์ และศรีเพ็ญ ตันติเวสส เผยแพร่ใน วารสารวิจัยระบบสาธารณสุข ปีที่ 12 ฉบับที่ 3 ก.ค.-ก.ย. 2561 ได้ทำการศึกษาการให้บริการอนามัยโรงเรียนระดับประถมศึกษา โดยใช้วิธีการวิจัยเก็บข้อมูลทั้งเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพกับโรงเรียน 9 แห่งใน 2 จังหวัด (แบ่งเป็นโรงเรียนขนาดเล็ก 4 แห่ง ขนาดกลาง 3 แห่ง และขนาดใหญ่ 2 แห่ง มีจำนวนนักเรียนต่ำสุด 30 คน และสูงสุด 1,000 คน แบ่งเป็น โรงเรียนที่เปิดการเรียนการสอนระดับชั้นอนุบาลถึงประถมศึกษา 5 แห่ง และระดับชั้นอนุบาลถึงมัธยมศึกษาตอนต้น 4 แห่ง ในจำนวนนี้เป็นโรงเรียนส่งเสริมสุขภาพระดับเพชร 4 แห่งและระดับทองแดง 5 แห่ง) และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลจำนวน 3 แห่ง กลุ่มตัวอย่างประกอบด้วยผู้อำนวยการโรงเรียน 9 คน ครูอนามัย 9 คน และเจ้าหน้าที่สาธารณสุข 3 คน เก็บข้อมูลด้วยการสัมภาษณ์โดยใช้แบบสอบถามและการสัมภาษณ์เชิงลึก ระหว่างเดือน มิ.ย.-ก.ค.2558 มีข้อค้นพบที่น่าสนใจดังนี้

ผู้บริหาร ร.ร. มอง 'ครูอนามัย' มีหน้าที่ชั่งน้ำหนัก-วัดส่วนสูง-หาเหา-ตรวจเล็บ

โดยปกติแล้ว 'ครูอนามัย' จะมีหน้าที่รับผิดชอบดูแลด้านสุขภาพของบุคลากรในโรงเรียน ส่งเสริมให้บุคลากรในโรงเรียนมีสุขภาพอนามัยที่ดี ติดต่อประสานงานกับหน่วยงานภายนอกโรงเรียน เช่น โรงพยาบาล สาธารณสุขจังหวัด เพื่อตรวจสุขภาพนักเรียนและครู-อาจารย์ ให้ความรู้ด้านสุขภาพอนามัยการป้องกันโรคติดต่อและการระบาดของโรค ภาพประกอบจากโครงการกำจัดเหาของโรงเรียนดำเนินวิทยา (ไม่เกี่ยวข้องกับงานศึกษาในรายงานนี้)

แม้ผู้บริหารโรงเรียนมีบทบาทสำคัญในการดำเนินงานบริการอนามัยโรงเรียน เนื่องจากเป็นผู้กำหนดนโยบายและจัดสรรงบประมาณในการดำเนินงาน แต่จากการสัมภาษณ์พบว่า ผู้บริหารเห็นว่าเรื่องสุขภาพมีความสำคัญสำหรับนักเรียน แต่โรงเรียนขาดงบประมาณในการจัดกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค การจัดกิจกรรมดังกล่าวจึงทำได้ตามศักยภาพของโรงเรียน ในการมอบหมายให้ครูทำหน้าที่เป็น ‘ครูอนามัย’ ซึ่งรับผิดชอบดูแลสุขภาพนักเรียนนั้น มีทั้งมอบหมายให้ครูประจำชั้นและครูที่สอนวิชาพลศึกษา มีเพียงบางโรงเรียนที่มอบหมายให้ครูประจำชั้นคอยช่วยเหลือครูอนามัย

อย่างไรก็ตาม ผู้บริหารบางส่วนเห็นว่าการให้บริการอนามัยโรงเรียนเป็นการเพิ่มภาระงานให้กับครู เนื่องจากครูมีภาระงานสอนมาก และบางโรงเรียนมีครูประจำชั้นไม่เพียงพอ โรงเรียนขาดบุคลากรที่มีความรู้ด้านสุขภาพ และการเมืองในท้องถิ่นเป็นอุปสรรคในการประสานงานกับหน่วยงานในพื้นที่ของโรงเรียน สำหรับกิจกรรมการตรวจสุขภาพนักเรียน ผู้บริหาร 5 คนเห็นว่า ครูอนามัยมีหน้าที่ตรวจสุขภาพนักเรียนเบื้องต้นเท่านั้น ได้แก่ การชั่งน้ำหนัก การวัดส่วนสูง การตรวจหาเหา และการตรวจเล็บ ส่วนการตรวจสุขภาพอื่นๆ เป็นหน้าที่ของเจ้าหน้าที่สาธารณสุข

‘ครูอนามัย’ ส่วนใหญ่เป็นครูบรรจุใหม่ ขาดความรู้-ประสบการณ์

ในโรงเรียนตัวอย่าง 9 แห่ง ส่วนใหญ่มีครูอนามัยโรงเรียนละ 1 คน ยกเว้นโรงเรียนขนาดใหญ่ 2 แห่งที่มีครูอนามัยโรงเรียนละ 2 คน สัดส่วนครูอนามัยต่อจำนวนนักเรียนต่ำสุดคือ 1 ต่อ 500 และสูงสุดคือ 1 ต่อ 30 ครูอนามัยสำเร็จการศึกษาระดับปริญญาตรีจากหลายสาขา เช่น บริหารธุรกิจ วิทยาศาสตร์ และครุศาสตร์ ครูอนามัยจำนวน 4 จาก 9 คนมีประสบการณ์การทำงานด้านบริการอนามัยโรงเรียนน้อยกว่า 2 ปี จากการประเมินตนเอง ครูอนามัยส่วนใหญ่ระบุว่า ตนยังขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการเลือกใช้ประเภทของแผ่นทดสอบสายตาที่เหมาะสม ความถี่ในการทดสอบสายตา การแปลผลจากการทดสอบสายตา การทดสอบการได้ยินจากการใช้นิ้วมือและการประเมินภาวะโภชนาการ และยังพบว่าครูอนามัยในโรงเรียนตัวอย่างส่วนใหญ่ไม่เคยได้รับการอบรมเรื่องการบริการอนามัยโรงเรียน

นอกจากนี้ ตำแหน่งครูอนามัยซึ่งเป็นตำแหน่งงานเสริมของครูประจำชั้นยังไม่มีความก้าวหน้าในสายอาชีพ อีกทั้งการเป็นครูอนามัยทำให้มีเวลาปฏิบัติงานด้านการเรียนการสอนซึ่งเป็นงานหลักของครูน้อยลง ครูส่วนหนึ่งจึงไม่ต้องการทำหน้าที่นี้ครูประจำชั้นที่ได้รับมอบหมายให้เป็นครูอนามัยมักเป็นครูบรรจุใหม่ และมีการเปลี่ยนแปลงผู้ที่เป็นครูอนามัยบ่อยครั้ง ซึ่งส่งผลกระทบต่อการประสานงานระหว่างโรงเรียนและสถานบริการสุขภาพ ทำให้ขาดความต่อเนื่องในการดำเนินงาน ข้อมูลสุขภาพของนักเรียนสูญหายจากการไม่ส่งต่อข้อมูลให้กับครูอนามัยที่รับตำแหน่งใหม่ รวมทั้งขาดการส่งต่อข้อมูลให้ครูประจำชั้นเมื่อนักเรียนเลื่อนไปเรียนในชั้นที่สูงกว่าหรือออกจากโรงเรียน

เจ้าหน้าที่สาธารณสุขขาดแคลน-ไปจัดกิจกรรมในโรงเรียนน้อย

การขาดแคลนเจ้าหน้าที่สารธารณสุขในแต่ละพื้นที่ ส่งผลให้การเข้าไปจัดกิจกรรมในโรงเรียนมีน้อยตามไปด้วย ภาพประกอบคือการอบรมครูอนามัยโรงเรียนเครือข่ายโรงเรียนพระธาตุสามหมื่นฟันสวยยิ้มใส (ภาพนี้ไม่เกี่ยวข้องกับงานศึกษาในรายงานชิ้นนี้)

จากการสัมภาษณ์เจ้าหน้าที่สาธารณสุขพบว่า รพ.สต. แต่ละแห่งให้บริการอนามัยโรงเรียนแก่สถานศึกษาจำนวน 2-4 แห่ง โดยแต่ละ รพ.สต. มีเจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบหลักในเรื่องงานอนามัยโรงเรียนเพียง 1 คน ในพื้นที่ตัวอย่าง เจ้าหน้าที่ดังกล่าวสำเร็จการศึกษาสาขาสาธารณสุข 2 คนและพยาบาล 1 คน ซึ่งการให้บริการอนามัยโรงเรียนได้แก่ การตรวจสุขภาพ, ประเมินภาวการณ์เจริญเติบโต, การป้องกันโรค (เช่น การให้วัคซีน), การรักษาพยาบาล (เช่น บริการทันตกรรม) ในงานศึกษานี้พบในเวลา 5 ปีที่ผ่านมา มีเจ้าหน้าที่เพียง 1 จาก 3 คนที่เคยจัดกิจกรรมอบรมเกี่ยวกับการให้บริการอนามัยโรงเรียนแก่ครูอนามัยในพื้นที่ที่รับผิดชอบ

ซึ่งปัญหาที่พบในการดำเนินงานบริการอนามัยโรงเรียนร่วมกับสถานศึกษา ได้แก่ เจ้าหน้าที่สาธารณสุขใน รพ.สต. มีจำนวนน้อย เพียง 4-5 คน ในการลงพื้นที่เพื่อให้บริการอนามัยโรงเรียนซึ่งมีความจำเป็นต้องใช้เจ้าหน้าที่หลายคน ส่งผลให้ รพ.สต. บางแห่งต้องปิดการให้บริการในวันนั้น รวมถึงปัญหาการประสานงานกับครูอนามัยในเรื่องการเตรียมนักเรียนและสถานที่ในการให้บริการ และความซ้ำซ้อนของการบันทึกข้อมูลสุขภาพนักเรียนลงในแบบฟอร์มต่างๆ เป็นต้น

ไม่มีการจัดสรรงบประมาณให้กับโรงเรียนโดยตรง

ในด้านงบประมาณสำหรับการให้บริการอนามัยโรงเรียนพบว่า ไม่มีการจัดสรรงบประมาณให้กับโรงเรียนโดยตรง แต่มีงบประมาณจากหลายภาคส่วนที่เข้ามาเกี่ยวข้องกับสุขภาพเด็กนักเรียน ได้แก่ ภาคสาธารณสุขโดยสถานพยาบาลใช้งบการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (P&P) จาก สปสช. ในการจัดบริการอนามัยโรงเรียนให้แก่เด็กอายุ 6-12 ปี งบประมาณดังกล่าวถูกจัดสรรผ่านระบบคู่สัญญาบริการสาธารณสุขระดับปฐมภูมิ (contracting unit for primary care: CUP) ซึ่งงบประมาณที่ถูกจัดสรรมานั้นไม่สามารถระบุได้ว่าเป็นงบประมาณสำหรับการให้บริการอนามัยโรงเรียนเท่าไร ทั้งๆ ที่การตั้งงบประมาณจาก สปสช. ส่งไปที่สำนักงบประมาณมีการแจกแจงรายละเอียดของงบประมาณอย่างชัดเจน

นอกจากนี้ สปสช. ยังได้จัดสรรงบประมาณผ่านองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ในรูปของกองทุนสุขภาพระดับตำบล ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ (P&P community: PPC) โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการหรือสถานบริการหรือหน่วยงานอื่น หรือสนับสนุนและส่งเสริมให้กลุ่มหรือองค์กรประชาชนดำเนินกิจกรรมด้านสาธารณสุขในพื้นที่ โดยผู้ที่ขอรับการสนับสนุนงบประมาณต้องนำเสนอแผนงานโครงการหรือกิจกรรมให้คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับตำบลพิจารณาอนุมัติ จากการสัมภาษณ์ผู้บริหารโรงเรียนพบว่า ผู้บริหารบางโรงเรียนไม่ทราบว่าสามารถขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นได้ ขณะที่ผู้บริหารบางโรงเรียนทราบเรื่องการขอรับการสนับสนุนงบประมาณดังกล่าว แต่ไม่ยื่นคำขอเนื่องด้วยในพื้นที่นั้นๆ ให้ความสนใจและสนับสนุนการจัดกิจกรรมสุขภาพแก่กลุ่มอายุอื่นมากกว่าในส่วนภาคการศึกษา

งบจัดสรรรายหัว ใช้เรื่องสุขภาพนักเรียนได้บางเรื่องเท่านั้น

นอกจากนี้ โรงเรียนระดับประถมศึกษาได้รับเงินอุดหนุนจากกระทรวงศึกษาธิการเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายในการจัดการศึกษาขั้นพื้นฐานรายคนของผู้เรียน แบ่งเป็น 5 หมวด คือ 1) ค่าจัดการเรียนการสอน 2) ค่าหนังสือเรียน 3) ค่าอุปกรณ์การเรียน 4) ค่าเครื่องแบบนักเรียน และ 5) ค่ากิจกรรมพัฒนาคุณภาพผู้เรียน ส่วนการใช้จ่ายเงินแบ่งเป็น 3 ส่วน คือ 1) งบบุคลากรและค่าจ้างชั่วคราว เช่น ค่าจ้างครูอัตราจ้าง 2) งบดำเนินงาน ได้แก่ ค่าตอบแทน ค่าใช้สอย ค่าวัสดุ และ 3) งบลงทุน ได้แก่ ค่าครุภัณฑ์ ค่าที่ดินและสิ่งก่อสร้าง

จะเห็นได้ว่างบประมาณบางส่วนของภาคการศึกษา สามารถนำมาใช้ในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพเด็กนักเรียนได้ในบางเรื่อง เช่น การจัดกิจกรรมด้านสุขภาพ การจัดซื้อครุภัณฑ์ด้านสุขภาพ ซึ่งการจัดสรรสัดส่วนงบประมาณเพื่อนำมาใช้ในแต่ละด้านขึ้นอยู่กับนโยบายของผู้บริหาร อย่างไรก็ตามแม้โรงเรียนจะได้รับงบประมาณจากภาคส่วนต่างๆ แต่ผู้ปฏิบัติงานในระดับพื้นที่ยังมีความเห็นว่า งบประมาณเหล่านี้ไม่เพียงพอต่อการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคสำหรับเด็กนักเรียน โดยเฉพาะอย่างยิ่งการสร้างสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ เช่น การจัดห้องพยาบาล การจัดสถานที่สำหรับแปรงฟัน โดยหลายโรงเรียนมีแนวทางการแก้ไขปัญหาด้วยการจัดหางบประมาณเพิ่มเติม เช่น การทอดผ้าป่าการศึกษา การขอรับการสนับสนุนงบประมาณเพื่อใช้จัดกิจกรรมจากหน่วยงานภาครัฐและเอกชน ซึ่งงบประมาณส่วนนี้ใช้ดำเนินงานกิจกรรมต่างๆ ของโรงเรียน โดยมีบางส่วนที่ถูกจัดสรรมาใช้ในงานบริการอนามัยโรงเรียน

เครื่องมือและอุปกรณ์ส่วนใหญ่ไม่มีมาตรฐาน

งานศึกษาชิ้นนี้ระบุว่าโรงเรียนส่วนใหญ่ไม่มีการสอบเทียบมาตรฐานของเครื่องมือ หรือหากมีการสอบเทียบมาตรฐานก็ใช้วิธีสอบเทียบที่ไม่ถูกต้อง ภาพประกอบจากโรงเรียนอนุบาลอ่าวพะยูน อ.ปากพะยูน จ.พัทลุง (ไม่เกี่ยวข้องกับงานศึกษาในรายงานชิ้นนี้)

โครงการโรงเรียนส่งเสริมสุขภาพได้กำหนดให้มีการตรวจสุขภาพนักเรียนเบื้องต้น สำหรับการตรวจสุขภาพที่ต้องใช้เครื่องมือหรืออุปกรณ์มี 2 รายการ ได้แก่ การประเมินภาวะโภชนาการภาคเรียนละ 1 ครั้ง ด้วยการชั่งน้ำหนักและวัดส่วนสูงนักเรียน จากนั้นจึงนำค่าที่ได้มาคำนวณและการทดสอบสายตาปีละ 1 ครั้ง จากการสัมภาษณ์ครูอนามัยและการสังเกตของคณะวิจัยพบว่า โรงเรียน 7 จาก 9 แห่ง มีเครื่องวัดส่วนสูงอยู่ในสภาพสมบูรณ์ โรงเรียน 4 จาก 9 แห่ง มีแผ่นทดสอบสายตา (E-chart) ที่มีสภาพสมบูรณ์ อย่างไรก็ตามโรงเรียนส่วนใหญ่ไม่มีการสอบเทียบมาตรฐานของเครื่องมือ หรือหากมีการสอบเทียบมาตรฐานก็ใช้วิธีสอบเทียบที่ไม่ถูกต้อง ตัวอย่างเช่น ใช้น้ำหนักครูอนามัยแทนลูกตุ้มในการสอบเทียบเครื่องชั่งน้ำหนัก นอกจากนี้ยังพบว่ามีการจัดทำเครื่องมือวัดส่วนสูงขึ้นเองโดยกำหนดสเกลเครื่องมือวัดส่วนสูงด้วยมือเทียบกับไม้บรรทัด และพบว่าสเกลของเครื่องวัดส่วนสูงในบางช่วงมีระยะห่างไม่เท่ากัน

การสังเกตห้องพยาบาลตามข้อกำหนดในโครงการโรงเรียนส่งเสริมสุขภาพพบว่า โรงเรียน 5 ใน 9 แห่ง จัดห้องพยาบาลไม่เป็นสัดส่วน ไม่แยกห้องพักหรือแยกเตียงพักสำหรับนักเรียนชาย-หญิง มีการจัดเก็บยาและเวชภัณฑ์ที่ไม่ถูกต้อง เช่น จัดเก็บยาและเวชภัณฑ์ในที่ชื้น จัดเก็บยานอกบรรจุภัณฑ์ ไม่แยกประเภทยาใช้ภายในและยาใช้ภายนอก ไม่มีป้ายชื่อยากำกับ รวมถึงขาดยา เวชภัณฑ์และอุปกรณ์การรักษาพยาบาลเบื้องต้นที่จำเป็นตามที่ระบุในคู่มือฯ นอกจากนี้ยังพบยาหมดอายุในห้องพยาบาล ครูอนามัยให้ข้อมูลเพิ่มเติมว่า ส่วนใหญ่โรงเรียนมีการจัดซื้อยาและเวชภัณฑ์โดยไม่ได้ปรึกษาเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในพื้นที่ และมีโรงเรียนส่วนน้อยเท่านั้นที่ได้รับการสนับสนุนยาและเวชภัณฑ์จาก รพ.สต.

ขาดการบริหารจัดการที่เชื่อมโยงอย่างเป็นระบบ

ในงานศึกษาชิ้นนี้ระบุว่า การจัดสรรบุคลากรมาทำหน้าที่ครูอนามัยไม่ได้มีการกำหนดตำแหน่งงานและภาระหน้าที่ไว้อย่างชัดเจน รวมถึงการพิจารณาความพร้อมของครูอนามัย ผู้บริหารโรงเรียนมักให้ความสำคัญเรื่องการเรียนการสอนเป็นลำดับแรก งบประมาณของโรงเรียนจึงถูกจัดสรรให้กิจกรรมการเพิ่มผลสัมฤทธิ์ทางเรียนการสอนและการต่อเติมอาคารสถานที่ งบประมาณของงานบริการอนามัยโรงเรียนมักไม่ได้รับการจัดสรรงบไว้ตั้งแต่แรก จึงไม่เพียงพอในการดำเนินงาน ประกอบกับผู้บริหารโรงเรียนมักเห็นว่าการให้บริการอนามัยโรงเรียนเป็นหน้าที่หลักของภาคสาธารณสุข นอกจากนี้ โรงเรียนยังขาดการประเมินผลการดำเนินงานระหว่างภาคสาธารณสุขกับภาคการศึกษาในภาพรวมด้วย โดยทั้ง 2 ฝ่ายไม่ได้กำหนดนโยบายงบประมาณและรูปแบบการดำเนินงานร่วมกันไว้อย่างชัดเจน

หน่วยงานของภาคสาธารณสุขและภาคการศึกษาในแต่ละพื้นที่มีแนวทางการปฏิบัติงานที่ต่างกัน เช่น การประเมินภาวะโภชนาการของนักเรียน บางโรงเรียนครูอนามัยเป็นผู้ประเมิน บางโรงเรียนเจ้าหน้าที่สาธารณสุขเป็นผู้ประเมินและบางโรงเรียนไม่มีผู้ประเมิน แต่มีเพียงการเก็บข้อมูลน้ำหนักและส่วนสูงของนักเรียน ด้ารการตรวจสุขภาพเด็กนักเรียนจากเจ้าหน้าที่สาธารณสุข บางโรงเรียนได้รับการตรวจสุขภาพครบตามเกณฑ์ บางโรงเรียนได้รับการตรวจสุขภาพเป็นบางปี เป็นต้น ปัญหาที่พบคือ เด็กนักเรียนไม่ได้รับการตรวจสุขภาพครบตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ ขาดการส่งต่อข้อมูลสุขภาพนักเรียนระหว่างโรงเรียน สถานบริการสุขภาพ และชุมชน ข้อมูลสุขภาพนักเรียนไม่ถูกนำไปใช้คัดกรองเพื่อค้นหาภาวะสุขภาพต่างๆ ส่งผลให้นักเรียนที่มีปัญหาสุขภาพบางส่วน ไม่ได้รับการส่งต่อไปรับบริการที่สถานพยาบาลอย่างเหมาะสม

อ่านเรื่องที่เกี่ยวข้อง
จับตา: 3 ใน 4 คน ของเด็กไทยอายุ 3-5 ปี ได้เข้าเรียนในหลักสูตรปฐมวัย