จากรายงานการศึกษาเรื่อง การศึกษาค่าแรงบุคลากรสาธารณสุขที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข โดยขวัญประชา เชียงไชยสกุลไทย, ณิชากร ศิริกนกวิไล, วิไลลักษณ์ เรืองรัตนตรัย และประภัศสิณี โพธิ์สุวรรณ, สำนักงานวิจัยและพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพ (สวค.) สำนักพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ, ได้รับทุนสนับสนุนจาก สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.), พ.ย. 2559 ได้ระบุองค์ประกอบของค่าตอบแทนกำลังคนด้านสาธารณสุขไว้ดังนี้

แผนผังโครงสร้างค่าตอบแทนสำหรับกำลังคนด้านสาธารณสุข ที่มา: การศึกษาค่าแรงบุคลากรสาธารณสุขที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข

โครงสร้างของค่าตอบแทนมีองค์ประกอบและมีวัตถุประสงค์แตกต่างในแต่ละประเภท ซึ่งเบื้องหลังของการกำหนดค่าตอบแทนประเภทต่างๆ ประกอบไปด้วยค่าตอบแทน 3 กลุ่ม ได้แก่

1.ค่าตอบแทนที่เป็นเงินเดือนหรือเงินค่าตอบแทนประจำที่ได้รับตามตำแหน่งหน้าที่หรือวิชาชีพ ค่าตอบแทนประเภทนี้จะมีอัตราเท่ากันทั่วประเทศ มีเป้าหมายเพื่อสร้างแรงจูงใจให้กำลังคน ด้านสาธารณสุขปฏิบัติหน้าที่ในระบบราชการ โดยไม่คำนึงถึงสถานที่ปฏิบัติงาน ได้แก่

1.1 เงินเดือนซึ่งได้รับตามขั้นเงินเดือนและตำแหน่งตามโครงสร้างเงินเดือนในระบบราชการ

1.2 เงินประจำตำแหน่ง ซึ่งได้รับเพิ่มเติมตามขั้นระดับตำแหน่งของตำแหน่งในระดับสูงทั้งตำแหน่งที่เป็นประเภทบริหาร และด้านวิชาการตามระเบียบที่กำหนด

2.ค่าตอบแทนที่ให้เพิ่มเติมพิเศษให้เกิดการกระจายกำลังคนด้านสาธารณสุขไปพื้นที่ขาดแคลนและสาขาที่ขาดแคลน ค่าตอบแทนประเภทนี้ มีวัตถุประสงค์เพื่อแก้ปัญหาการขาดแคลนกำลังคนในสาขาที่ขาดแคลนและปัญหาการกระจายกำลังคนไปปฏิบัติงานในพื้นที่ทุรกันดารและขาดแคลนบุคุลากร ประกอบด้วย

2.1 เงินค่าเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ซึ่งเริ่มกำหนดขึ้นจากระบบเบี้ยกันดารของทางราชการ พัฒนามาเป็นการจ่ายเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายสำหรับแพทย์ที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลอำเภอเพียงสาขาเดียว ปัจจุบันครอบคลุมหลายสาขาวิชาชีพและที่ตั้งของสถานพยาบาลจะมากกว่าเพียงโรงพยาบาลอำเภอในอดีต (โรงพยาบาลชุมชนในปัจจุบัน) เป็นการจ่ายค่าตอบแทนแบบเหมาจ่ายรายเดือน อัตราการจ่ายจำแนกตามระดับความยากลำบากของพื้นที่และตามสถานการณ์ความขาดแคลน หรือความยากลำบากในการกระจายบุคลากรในบางวิชาชีพ ทั้งนี้ เพื่อให้เป็นการสร้างแรงจูงใจเพื่ออยู่ปฏิบัติงานในพื้นที่ขาดแคลน เช่น ลักษณะความยากง่าย หรือความซับซ้อนของงานที่ทำ โดยต้องให้เกิดความเป็นธรรมทั้งระหว่างวิชาชีพและภายในวิชาชีพเดียวกัน

2.2 เงินเพิ่มพิเศษกรณีไม่ทำเวชปฏิบัติส่วนตัว สำหรับวิชาชีพแพทย์ ทันตแพทย์ และเภสัชกร ซึ่งเป็นไปตามมติคณะรัฐมนตรีที่อนุมัติตั้งแต่ปี 2535 และ 2536 ตามข้อเสนอของกระทรวงสาธารณสุขในแก้ปัญหาการขาดแคลนแพทย์ ทันตแพทย์และเภสัชกร

2.3 เงินเพิ่มพิเศษสำหรับวิชาชีพเฉพาะ (เงิน พ.ต.ส.) สำหรับกรณีวิชาชีพแพทย์ ทันตแพทย์เภสัชกร พยาบาลวิชาชีพและสหสาขาวิชาชีพ ซึ่งคณะรัฐมนตรีอนุมัติตั้งแต่เดือนพฤษภาคม 2548 โดยเบิกจ่ายตามระเบียบ ก.พ. หรือระเบียบคณะกรรมการบริหารงานด้านบุคคลของส่วนราชการอื่น นอกจากนี้ มติคณะรัฐมนตรีดังกล่าวยังได้อนุมัติให้เบิกจ่ายค่าเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายในพื้นที่พิเศษ โดยกำหนดให้จ่ายเพิ่มเติมอัตราในบางส่วนให้กับแพทย์ ทันตแพทย์และเภสัชกรที่ได้รับค่าเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายอยู่เดิมแล้ว แต่อัตราต่ำมากจึงให้เพิ่มขึ้น เช่น กรณีแพทย์และทันตแพทย์ที่ปฏิบัติงานในพื้นที่ปกติ จะได้รับค่าเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายในอัตรา 2,200 บาทต่อเดือน สามารถเบิกเพิ่มได้อีก 2,800 บาทต่อเดือน เป็นต้น ทั้งนี้เป็นการจ่ายเพิ่มจากเงินงบประมาณตามระเบียบกระทรวงการคลัง

3.ค่าตอบแทนตามจำนวนบริการ ที่ให้เพื่อให้กำลังคนด้านสาธารณสุขมีแรงจูงใจที่จะปรับปรุงการทำงานตามปริมาณงานที่เพิ่มขึ้นจำเป็นต้องมีระบบสร้างแรงจูงใจให้ปรับการทำงานตามปริมาณงานที่เปลี่ยนไป ค่าตอบแทนประเภทนี้ ได้แก่

3.1 ค่าตอบแทนพื้นฐานสำหรับการอยู่เวรปฏิบัติงานนอกเวลาราชการ ทั้งนี้ เจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานให้บริการทางการแพทย์และสาธารณสุข ทั้งที่เป็นข้าราชการและเจ้าหน้าที่ประเภทอื่น จะต้องมีวันทำการจำนวนเท่ากับข้าราชการอื่น แต่เนื่องจากการจัดบริการในโรงพยาบาลซึ่งมีบริการตลอด 24 ชั่วโมง ดังนั้นจะต้องกำหนดให้มีเจ้าหน้าที่สาขาต่างๆ ปฏิบัติงานให้บริการครบถ้วนตามมาตรฐานของแต่ละสายงานและความจำเป็นของการจัดบริการ ซึ่งผู้ปฏิบัติงานเกินกว่าเวลาทำการปกติจะได้รับค่าตอบแทนนอกเวลาราชการ ในอัตราที่หน่วยงานกำหนด (ไม่ใช่อัตราค่าอาหารทำการนอกเวลาของกระทรวงการคลัง)ในการจ่ายค่าตอบแทนนอกเวลาราชการ ยังมีการกำหนดอัตราค่าตอบแทนตามปริมาณงานด้วย โดยกำหนดเป็นค่าหัตถการนอกเวลาราชการ ตามบัญชีอัตราและประเภทหัตถการที่กำหนด

3.2 ค่าตอบแทนตามปริมาณงานสำหรับการให้บริการคลินิกพิเศษนอกเวลาทำการ เบิกจ่ายตามจำนวนผู้รับบริการสำหรับแพทย์และทันตแพทย์ ส่วนเจ้าหน้าที่อื่นๆ ให้เบิกตามอัตราค่าตอบแทนนอกเวลาราชการ

3.3 ค่าตอบแทนตามปริมาณงานที่ปฏิบัติในงานบางด้าน (ทั้งในและนอกเวลาการทำงานปกติ) (Pay for Performance : P4P) เป็นไปตามมติคณะรัฐมนตรีเมื่อเดือน มี.ค. 2556 ซึ่งเป็นการจ่ายค่าตอบแทนที่สะท้อนปริมาณและคุณภาพผลงาน

ค่าตอบแทนทั้ง 3 ประเภท มีวัตถุประสงค์ที่แตกต่างกัน โดยค่าตอบแทนประเภทเงินเดือน เป็นค่าตอบแทนพื้นฐานที่ได้รับเท่ากันทุกวิชาชีพ ทั้งนี้เป็นไปตามขั้นของอัตราถือจ่ายเงินเดือนตามตำแหน่งราชการที่บุคคลนั้นครองอยู่รวมทั้งเงินประจำตำแหน่งที่ให้สำหรับเฉพาะตำแหน่งบริหารหรือวิชาการในขั้นสูง เช่น ระดับ 7 หรือระดับชำนาญการของสายวิชาชีพเฉพาะขึ้นไป

สำหรับค่าตอบแทนพิเศษสำหรับการปฏิบัติในพื้นที่ต่างๆ ตามระดับความยากลำบากของพื้นที่นั้นเป็นการจ่ายเพื่อจูงใจให้บุคลากรไปปฏิบัติงานในพื้นที่ทุรกันดารและมีปัญหาการขาดแคลนบุคลากร โดยมีการปรับอัตราค่าตอบแทนตามประเภทวิชาชีพ มีการปรับอัตราเพิ่มเติมตามระยะเวลาในการปฏิบัติงาน และสถานที่ปฏิบัติงาน เพื่อให้อัตราค่าตอบแทนมีความเหมาะสมและเป็นธรรมมากขึ้น นอกจากนี้ ยังรวมเงินที่ได้รับอัตราเดียวกันในวิชาชีพเดียวกัน แต่เป็นไปตามเงื่อนไขเฉพาะ เช่น ค่าตอบแทนสำหรับตำแหน่งที่มีเหตุพิเศษของผู้ปฏิบัติงานด้านการสาธารณสุข (เงิน พ.ต.ส.) และค่าตอบแทนสำหรับแพทย์ ทันตแพทย์และเภสัชกรกรณีไม่เวชปฏิบัติส่วนตัวหรือทำงานเอกชน เป็นต้น

สัดส่วนสำหรับค่าตอบแทนทั้ง 3 ประเภท เป็นประเด็นที่มีความสำคัญเช่นกัน โดยหากให้น้ำหนักหรือสัดส่วนกับค่าตอบแทนประเภทคงที่ หรือ Flat Rate อันได้แก่ ค่าตอบแทนประเภทเงินเดือนและเงินประจำตำแหน่ง ค่าตอบแทนประเภทเหมาจ่ายตามพื้นที่และวิชาชีพมากเกินไป โดยค่าตอบแทนตามผลงานมีสัดส่วนที่น้อยก็จะขาดแรงจูงใจในการปฏิบัติงานที่ต้องการเน้นการเพิ่มผลผลิตและผลลัพธ์ ซึ่งอาจจะก่อให้เกิดประโยชน์กับประชาชนไม่มากนัก ในขณะที่หากสัดส่วนค่าตอบแทนเหมาจ่ายตามพื้นที่และวิชาชีพน้อยเกินไป ก็อาจจะไม่เพียงพอที่จะจูงใจในการปฏิบัติงานในพื้นที่ทุรกันดารและขาดแคลนบุคลากร เป็นต้น ดังนั้น จึงควรมีการพิจารณาสัดส่วนของค่าตอบแทนทั้ง 3 ประเภท ให้มีความสมดุล ไม่เอียงไปในทางใดทางหนึ่ง โดยยึดค่าตอบแทนรวมทั้ง 3 ส่วน ในการเปรียบเทียบกับค่าตอบแทนมาตรฐาน หรือค่าตอบแทนในตลาดของบริการสุขภาพทั้งในภาครัฐและภาคเอกชน

ค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานให้กับหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข (ค่าตอบแทน ฉ11, ฉ12)

ข้อมูลจาก ประกาศหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการเบิกจ่ายเงินค่าตอบแทน แนบท้ายข้อบังคับของกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยการจ่ายเงินค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ปฏิบัติงานให้กับหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2544 (ฉบับที่ 11) พ.ศ. 2559 และ (ฉบับที่ 12) พ.ศ. 2559 ได้ระบุถึงการจ่ายเงินค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ปฏิบัติงานให้กับหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขไว้ดังนี้

สถานีอนามัย โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล และโรงพยาบาลชุมชน หรือชื่ออย่างอื่นแต่ปฏิบัติงานในลักษณะเดียวกันรวมถึงหน่วยบริการปฐมภูมิในสังกัดโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไปหรือโรงพยาบาลชุมชน