งานวิจัยที่ศึกษากลไกการจัดการของรัฐเพื่อตอบสนองต่อสถานการณ์โรคระบาดโควิด-19 ในประเทศไทย ช่วงพฤษภาคม 2563 ถึง พฤษภาคม 2564 ชี้โควิด-19 ทำให้เกิดต้นทุนค่าเสียโอกาสกับโรงพยาบาล ซึ่งเป็นผลจากรายได้ที่หายไป - แม้การระบาดคลี่คลายไปแล้ว แต่ในอนาคตระบบหลักประกันสุขภาพจะมีภาระทางการเงินเพิ่มขึ้น - ในสถานการณ์โควิด-19 ที่ผ่านมาพบการขาดการมีส่วนร่วมของกลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสียและภาคส่วนอื่นในระดับนโยบาย | ที่มาภาพประกอบ: สำนักข่าวไทย

จาก 'โครงการวิจัยการตอบสนองและเตรียมการของระบบบริการสุขภาพไทยต่อวิกฤติการระบาดของ COVID-19: การดำเนินการของโรงพยาบาล และผลกระทบทางเศรษฐกิจและสังคมภายในขอบเขตของระบบสุขภาพ' โดย รศ.ดร.นพ. จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ และคณะ, ศูนย์วิจัยเพื่อการพัฒนาระบบบริการสุขภาพและศูนย์บริการวิชาการแห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, 2564 ที่ทำการศึกษาประเด็นวิจัยเชิงสังเคราะห์ภาพรวมของการตอบสนองและการเตรียมการของระบบบริการสุขภาพไทยต่อสถานการณ์โควิด-19 ของระบบโรงพยาบาล และผลกระทบทางเศรษฐกิจและสังคมภายในขอบเขตของระบบสุขภาพในภาพรวมได้, หอผู้ป่วยเฉพาะกิจและนวัตกรรมการจัดบริการของโรงพยาบาล, ความท้าทาย ปัญหาอุปสรรค การเตรียมการ การปรับตัวและนววิถีของการจัดบริการสุขภาพที่สำคัญของโรงพยาบาลเพื่อตอบสนองต่อสถานการณ์โรคระบาด โควิด-19, การประมาณการต้นทุน และต้นทุนค่าเสียโอกาส (Opportunity Cost) ในการดำเนินการของโรงพยาบาล, การดำเนินการของระบบหลักประกันสุขภาพของไทยในปีงบประมาณ 2563 และศึกษากลไกการจัดการของรัฐเพื่อตอบสนองต่อสถานการณ์โรคระบาดโควิด-19 ในประเทศไทย ระยะเวลาดำเนินโครงการ พฤษภาคม 2563 ถึง พฤษภาคม 2564 พบข้อค้นพบที่น่าสนใจดังต่อไปนี้

โควิด-19 ทำให้เกิดต้นทุนค่าเสียโอกาสกับโรงพยาบาล ซึ่งเป็นผลจากรายได้ที่หายไป

ในงานวิจัยนี้ ‘ต้นทุน’ หมายถึง ต้นทุนของกิจกรรมทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับการจัดการกับโควิด-19 ภายในโรงพยาบาล ประกอบไปด้วย 1. ต้นทุนการรักษาพยาบาล (Treatment Cost) อันหมายถึง ต้นทุนที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการผู้ป่วยยืนยันโควิด-19 และผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์สอบสวนโรคโควิด-19 โดยตรง ตัวอย่างของรายการต้นทุนที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ การรักษาพยาบาลผู้ป่วย COVID-19 การสอบสวนโรคของผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์สอบสวนโรคโควิด-19 การปกป้องบุคลากรทางแพทย์ที่ทำงานเกี่ยวข้องกับโควิด-19 การรักษาบุคลากรทางแพทย์ที่ติดเชื้อโควิด-19 จากการปฏิบัติหน้าที่ ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการสำหรับโควิด-19ค่ายาสำหรับโควิด-19 และค่าใช้จ่ายในการจัดหาอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (PPE) ในการรักษาโควิด-19 เป็นต้น และ 2. ต้นทุนของการควบคุมการติดเชื้อ (Infection Control Cost) อันหมายถึง ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการจัดการกับทรัพยากรในโรงพยาบาลที่ไม่ได้เป็นไปเพื่อการรักษาพยาบาลผู้ป่วยโควิด-19 แต่มีสาเหตุสืบเนื่องมาจากโควิด-19 ตัวอย่างเช่น ค่าใช้จ่ายในการควบคุมการเข้าออกโรงพยาบาล การปรับปรุงหอผู้ป่วยหรือคลินิกที่ไม่เกี่ยวข้องผู้ป่วยโควิด-19 ภายในโรงพยาบาลเพื่อป้องกันการแพร่ระบาด และการจัดหา PPE ให้กับบุคลากรทางการแพทย์ที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยโควิด-19 โดยตรง เป็นต้น

ส่วน 'ต้นทุนค่าเสียโอกาส' (Opportunity Cost) หมายถึง มูลค่าของความแตกต่างระหว่างแบบแผนของการใช้ทรัพยากรภายในโรงพยาบาลในสถานการณ์ที่มีโควิด-19 เมื่อเปรียบเทียบกับช่วงที่ไม่มีโควิด-19 ตัวอย่างเช่น หากโรงพยาบาลได้จัดสถานที่เฉพาะเพื่อการรักษาพยาบาลผู้ป่วยโควิด-19 ต้นทุนในกรณีนี้ คือค่าเสื่อมราคา (Depreciation Expense) ของใช้สถานที่ดังกล่าว ในขณะที่ต้นทุนค่าเสียโอกาส คือ ความแตกต่างระหว่างรายได้หรือ “กำไร” ที่โรงพยาบาลพึงได้รับจากการใช้ประโยชน์ของสถานที่ดังกล่าวในสถานการณ์ที่ไม่มีการระบาดของโควิด-19 เมื่อเทียบกับรายได้หรือ “กำไร” ที่โรงพยาบาลได้รับจริงในสถานการณ์ที่มีการระบาดของ COVID-19 ทั้งนี้ รายได้หรือ “กำไร” นั้นสะท้อนมูลค่าของการใช้ทรัพยากรในโรงพยาบาล อันรวมถึงปัจจัยการผลิตทั้งหมด ได้แก่ บุคลากรทางการแพทย์ อาคาร ครุภัณฑ์และวัสดุทางการแพทย์

งานวิจัยนี้ได้ทำการศึกษาโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยแห่งหนึ่งในกรุงเทพฯ ที่มี 1,433 เตียง ก่อนการระบาดของโควิด-19 นั้น ในปี 2562 โรงพยาบาลกรณีศึกษานี้ให้บริการผู้ป่วยนอกประมาณ 350,000 คน และผู้ป่วยในประมาณ 50,000 คน โดยการศึกษานี้ได้พิจารณาเฉพาะการระบาดของโควิด-19 ในระลอกแรก (ม.ค. 2563 - มิ.ย. 2563)

ผลการศึกษาพบว่าต้นทุนของโรงพยาบาลกรณีศึกษาในช่วงของการเตรียมการ (มกราคม-กุมภาพันธ์ 2563) สำหรับการระบาดระลอกแรกเท่ากับ 18,179,540.33 บาท ในจำนวนนี้ มีสัดส่วนของต้นทุนของการควบคุมการติดเชื้อต่อต้นทุนทั้งหมดเท่ากับร้อยละ 18 และมีสัดส่วนของต้นทุนที่โรงพยาบาลต้องแบกรับเองต่อต้นทุนทั้งหมดเท่ากับร้อยละ 93 คิดเป็นจำนวนเงินได้เท่ากับ 16,861,845.70 บาท ต้นทุนส่วนที่เหลือมาจากการบริจาคของประชาชนหรือการสนับสนุนเพิ่มเติมของภาครัฐ (ค่าความเสี่ยง) ในช่วงที่มีการระบาดหนัก (มีนาคม-พฤษภาคม 2563) ต้นทุนทั้งหมดเท่ากับ 116,751,178.2 บาท โดยมีสัดส่วนของต้นทุนของการควบคุมการติดเชื้อเท่ากับร้อยละ 25 และสัดส่วนของต้นทุนที่โรงพยาบาลต้องแบกรับเองเท่ากับร้อยละ 79 คิดเป็นจำนวนเงินได้เท่ากับ 92,305,999.31 บาท สำหรับช่วงที่การระบาดคลี่คลายลงแล้วนั้น (มิถุนายน-ตุลาคม 2563) ต้นทุนก็ลดลงเรื่อยๆ จาก 12,666,269.24 บาทในเดือนมิถุนายน 2563 มาเป็นประมาณ 6 ล้านบาทตั้งแต่กรกฎาคม 2563 เป็นต้นมาทั้งนี้ สัดส่วนของต้นทุนของการควบคุมการติดเชื้ออยู่ที่ประมาณร้อยละ 40 ของต้นทุนทั้งหมดและสัดส่วนของต้นทุนที่ได้รับบริจาคมาในช่วงนี้ไม่ถึงร้อยละ 1

สำหรับการคำนวณต้นทุนค่าเสียโอกาส การศึกษานี้กำหนดให้ต้นทุนค่าเสียโอกาสมีค่าเท่ากับรายได้/กำไรสมมติในเดือนหนึ่งๆ ในปี 2562 (ซึ่งถือเป็นกำไร/รายได้ที่โรงพยาบาลพึงได้รับหากไม่มี COVID-19) ลบด้วยรายได้/กำไรจริงในเดือนเดียวกันในปี 2563 ในช่วงที่มีสถานการณ์ระบาดของโควิด-19 หากต้นทุนค่าเสียโอกาสเป็นบวก ย่อมหมายความว่า การระบาดของโควิด-19 ทำให้โรงพยาบาลมีรายได้/กำไรน้อยกว่าที่พึงมี จึงนับว่ามีต้นทุนค่าเสียโอกาส แต่หากถ้าต้นทุนค่าเสียโอกาสเป็นลบ ย่อมหมายความว่า การระบาดของโควิด-19 ทำให้โรงพยาบาลมีรายได้/กำไรมากกว่าที่พึงมี จึงไม่นับว่ามีต้นทุนค่าเสียโอกาส

การศึกษานี้พิจารณาเปรียบเทียบ "รายได้/กำไร" ทั้งสิ้น 5 ประเภท ได้แก่ (1) ค่าใช้จ่ายทางสุขภาพของผู้ป่วย (Hospital Charge) (2) กำไรนิยามที่ 1 = จำนวนที่เบิกจ่ายเงินคืนแก่โรงพยาบาล (Reimbursement) – ค่าใช้จ่ายทางสุขภาพ (3) กำไร นิยามที่ 2 = จำ นวนที่เบิกจ่ายเงินคืนแก่โรงพยาบาล – ค่าใช้จ่ายทางสุขภาพ x สัดส่วนต้นทุนต่อค่าใช้จ่าย (Cost-to-Charge Ratio: CCR) สำหรับโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย (กรณีศึกษา) CCR มีค่าเท่ากับ 1.12 (4) กำไร นิยามที่ 3 = จำนวนที่เบิกจ่ายเงินคืนแก่โรงพยาบาล – ค่าใช้จ่ายทางสุขภาพ x CCR ของโรงพยาบาลเอง สำหรับโรงพยาบาลกรณีศึกษา CCR สำหรับผู้ป่วยนอกเท่ากับ 0.9 และสำหรับผู้ป่วยในเท่ากับ 3.62 และ (5) กำไร นิยามที่ 4 = จำนวนที่เบิกจ่ายเงินคืนแก่โรงพยาบาล – ค่าใช้จ่ายทางสุขภาพ x สัดส่วนต้นทุนการดูแลทางการแพทย์ต่อค่าใช้จ่าย (Medical Care Cost-to-Charge Ratio: MCCR) โดยต้นทุนการดูแลทางการแพทย์ครอบคลุมเฉพาะค่าใช้จ่ายทางด้านยา แล็บ และรังสีวินิจฉัย แต่ไม่รวมต้นทุนอื่น MCCR ของโรงพยาบาลกรณีศึกษามีค่าเท่ากับ 0.76

ผลการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก พบว่าเมื่อเปรียบเทียบกับปี 2562 ในทุกแหล่งรายได้ ค่าใช้จ่ายทางสุขภาพของผู้ป่วยนอกที่โรงพยาบาลเรียกเก็บโดยเฉลี่ยลดลงในช่วงเดือนเมษายน-มิถุนายน 2563 เนื่องจากการลดการให้บริการของโรงพยาบาล (ยังไม่ลดลงในช่วงเดือนมีนาคม 2563 เพราะโรงพยาบาลไม่ได้ลดการให้บริการจนกระทั่งผ่านไปแล้วครึ่งเดือนเป็นอย่างน้อย) สอดคล้องกับตัวเลขของจำนวนผู้ป่วยนอกที่ลดลงอย่างมากในเดือนเมษายน-มิถุนายน 2563 นอกจากนี้ ยังพบว่ากำไรตามนิยามที่ 3 และ 4 ยังมีค่าเป็นบวกในช่วงเดือนดังกล่าวสำหรับแหล่งรายได้ทั้งหมด (ในขณะที่กำไรตามนิยามที่ 1 และ 2 ไม่เป็นเช่นนั้น) แสดงให้เห็นว่าการมีต้นทุนค่าเสียโอกาสของโรงพยาบาลขึ้นอยู่กับนิยามของกำไรที่ใช้ในการศึกษา แต่ในภาพรวม หากพิจารณานิยามที่ 3 และ 4 ซึ่งเป็นตัวเลขที่ขึ้นอยู่กับโครงสร้างต้นทุนที่แท้จริงของโรงพยาบาลมากที่สุด ก็จะพบว่าต้นทุนค่าเสียโอกาสของการมีโควิด-19 ค่อนข้างสูง ตัวอย่างเช่นในเดือนเมษายน 2563 ต้นทุนค่าเสียโอกาส (หรือ กำไรที่หายไป) ตามนิยามที่ 3 จะมีค่าเท่ากับ 20,401,070.1 ล้านบาท เป็นต้น

ผลการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลผู้ป่วยใน พบว่าจำนวนผู้ป่วยในและค่าใช้จ่ายทางสุขภาพของผู้ป่วยในที่โรงพยาบาลเรียกเก็บลดลงในทุกเดือนที่รวมอยู่ในการศึกษา ยกเว้นแต่ในกรณีของผู้ป่วยเงินสดที่ตัวเลขลดลงแค่ในช่วงเดือนเมษายน-มิถุนายน 2563 (ช่วงของการระบาด) หากพิจารณากำไร ในแทบทุกนิยามที่ใช้ (ยกเว้นนิยามที่ 4) การระบาดของโควิด-19 ไม่ได้ทำให้เกิดต้นทุนค่าเสียโอกาส ในทางกลับกันกลับส่งผลให้โรงพยาบาลมี "กำไร" ในภาพรวมที่ดีขึ้น (ขาดทุนน้อยลง) เนื่องจากการรักษาผู้ป่วยในแต่ละรายโดยเฉลี่ยทำให้โรงพยาบาลขาดทุน ดังนั้นการลดการบริการผู้ป่วยในจึงลดการขาดทุนของโรงพยาบาลได้

แม้การระบาดคลี่คลายไปแล้ว แต่ในอนาคตระบบหลักประกันสุขภาพจะมีภาระทางการเงินเพิ่มขึ้น

มาตรการชดเชยค่าบริการในการดูแลรักษาพยาบาลผู้ป่วยโควิด-19 มีการแบ่งแยกเป็นหลายส่วนและมีการประกาศปรับรายการและอัตราเป็นระยะ ประกอบด้วย (1) ส่วนที่เกี่ยวข้องกับการบริการผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในโดยตรง เป็นไปตามกลไกที่มีอยู่แล้ว และ (2) ส่วนจะมีการจ่ายชดเชยในส่วนที่เป็นบริการเฉพาะที่เกิดขึ้นเพื่อลดการรับภาระของหน่วยบริการ และส่งเสริมการเข้าถึงบริการหรือการรักษาพยาบาลให้กับประชาชนให้มากขึ้น เช่น การจ่ายค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการจ่ายค่า PPE ค่าห้องควบคุมหรือดูแลรักษา ค่าใช้จ่ายสำหรับหอผู้ป่วยเฉพาะกิจ และค่ายาต้านไวรัสหรือยาที่เป็นการรักษาเฉพาะผู้ป่วยโรค COVID-19 โดยค่าใช้จ่ายเรียกเก็บสำหรับผู้ป่วยในด้วยโรคโควิด-19 ในปีงบประมาณ 2563 มีค่าใช้จ่ายเฉลี่ยเท่ากับ 105,733 บาทต่อครั้ง ค่าเฉลี่ยน้ำหนักสัมพัทธ์ เท่ากับ 0.64 ทำให้ประมาณการการชดเชยเท่ากับ 60,128 บาทต่อครั้ง (รวมการเหมาจ่ายด้วย DRG และการชดเชยเพิ่มเติม)

ในช่วงการระบาดของ COVID-19 จำนวนผู้ป่วยนอกลดลง แต่สัดส่วนของผู้ป่วยเรื้อรังไม่เปลี่ยนแปลงจำนวนครั้งของผู้ป่วยในลดลงในช่วงสั้นๆ (เมย.-พค.63) แล้วกลับมาเพิ่มสูงขึ้น แต่ค่าเฉลี่ยวันนอนต่อครั้งและค่าเฉลี่ยน้ำหนักสัมพัทธ์ต่อรายสูงขึ้น แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยในมีอาการรุนแรงซับซ้อนขึ้น ค่าใช้จ่ายต่อครั้งสูงขึ้น โดยค่าใช้จ่ายในหมวดค่ายา ค่าเวชภัณฑ์ ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและค่าตรวจทางรังสีวิทยาเพิ่มขึ้น ค่าใช้จ่ายที่หน่วยบริการเรียกเก็บในภาพรวมสูงขึ้นร้อยละ 4.10 (ค่าใช้จ่ายต่อครั้งสูงขึ้น ร้อยละ 5.58) แม้ว่าจำนวนผู้ป่วยลดลง ส่วนหนึ่งน่าจะเป็นการใช้ทรัพยากรด้านการควบคุมป้องกันการติดเชื้อ ซึ่งหากการระบาดยังไม่สิ้นสุด ค่าใช้จ่ายส่วนนี้น่าจะยังคงต้องสูงต่อไป

งานวิจัยชี้ว่าในอนาคตหลังจากการระบาดคลี่คลายไปแล้ว ระบบหลักประกันสุขภาพจะมีภาระทางการเงินเพิ่มขึ้น โดยกรณีผู้ป่วยนอกต้นทุนต่อระบบหลักประกันสุขภาพในอนาคตจะเพิ่มขึ้นเท่ากับร้อยละ 0.09-0.47 ของงบประมาณทั้งหมดในปัจจุบัน ในขณะที่กรณีผู้ป่วยในต้นทุนต่อระบบหลักประกันสุขภาพในอนาคตจะเพิ่มขึ้นอยู่ในช่วงร้อยละ 0.03-0.22 ของงบประมาณทั้งหมดในปัจจุบัน

ในสถานการณ์โควิด-19 ที่ผ่านมาพบการขาดการมีส่วนร่วมของกลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสียและภาคส่วนอื่นในระดับนโยบาย

สำหรับกลไกการอภิบาลระบบของประเทศไทยในช่วงสถานการณ์โรคระบาด COVID-19 มีความแตกต่างไปในแต่ละระยะของการระบาด ระลอกที่ 1 นโยบายและมาตรการได้รับการสั่งการถ่ายทอดไปสู่ระดับพื้นที่ในทิศทางเดียวและรูปแบบเดียว ระลอกที่ 2 และ 3 มีการกระจายอำนาจการตัดสินใจไปยังระดับจังหวัดและเขตเพื่อให้พิจารณาแผนการปฏิบัติการตามแต่บริบทของตนเอง โดยมุ่งที่จะหาจุดสมดุลระหว่างผลลัพธ์ทางสุขภาพและผลกระทบต่อเศรษฐกิจ หากพิจารณาผลลัพธ์ของการควบคุมการระบาด พบว่าระลอกที่ 1 สามารถควบคุมได้ดีมาก ในขณะที่ระลอกที่ 2 และ 3 นั้น การควบคุมการระบาดทำได้ในระดับที่มีการติดเชื้อรายวันอยู่ระดับหลักร้อยถึงหลักพันคนต่อวัน

ปัญหาอุปสรรคสำคัญในกลไกการอภิบาลระบบในสถานการณ์โควิด-19 ที่ผ่าน ได้แก่ การขาดการมีส่วนร่วมของกลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสียและภาคส่วนอื่นในระดับนโยบาย การตัดสินใจเชิงนโยบายและมาตรการอาจมีข้อถกเถียงเชิงวิชาการ และเป้าหมายที่มีความแตกต่างกันในแต่ละกลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย การไม่สามารถหาจุดสมดุลระหว่างสุขภาพและเศรษฐกิจ การเลือกใช้ข้อมูลเพื่อประเมินและคาดการณ์สถานการณ์การระบาดซึ่งส่งผลต่อการวางแผนจัดการและรับมือล่วงหน้า การขาดแคลนทรัพยากรที่จำเป็น (บุคลากร งบประมาณ อุปกรณ์ป้องกัน เทคโนโลยีทางการแพทย์ และแนวทางการดำเนินงานที่ชัดเจน) และความเสี่ยงต่อการละเมิดสิทธิมนุษยชน และ/หรือการปฏิบัติไม่เป็นธรรมระหว่างการดำเนินการควบคุมป้องกันโรคระบาด

ที่มา:
โครงการวิจัยการตอบสนองและเตรียมการของระบบบริการสุขภาพไทยต่อวิกฤติการระบาดของ COVID-19: การดำเนินการของโรงพยาบาล และผลกระทบทางเศรษฐกิจและสังคมภายในขอบเขตของระบบสุขภาพ (รศ.ดร.นพ. จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ และคณะ, ศูนย์วิจัยเพื่อการพัฒนาระบบบริการสุขภาพและศูนย์บริการวิชาการแห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, 2564)