สช.เปิดเวที “สร้างสุขที่ปลายทาง ครั้งที่ 4” วงถกถ่ายทอดแนวคิดการวางแผนการดูแลล่วงหน้า “ACP” ออกแบบอนาคตกรณีเกิดเหตุการณ์ไม่คาดฝัน ลดการรักษาที่ไม่ก่อประโยชน์ใน รพ. หนุนคนไทยทำได้ตั้งแต่ยังไม่ป่วย-สูงวัย ช่วยกำหนดบั้นปลายการตายที่ดีได้ ภายใต้การวางระบบดูแลแบบประคับประคองร่วมกันในสังคม | ที่มาภาพประกอบ: truthseeker08 (Pixabay License)

สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) พร้อมด้วยหน่วยงานภาคีเครือข่าย ทั้งภาครัฐ ภาควิชาการ และภาคประชาสังคม รวม 13 องค์กร ร่วมกันจัดงาน “มหกรรมสร้างสุขที่ปลายทาง ครั้งที่ 4” ภายใต้แนวคิด “วางแผนและเตรียมความพร้อมของชีวิตเพื่อสุขที่ปลายทาง” ระหว่างวันที่ 15-16 ก.ย. 2565 เพื่อเป็นการขับเคลื่อนเรื่องการสร้างเสริมสุขภาวะระยะสุดท้ายตามมาตรา 12 แห่ง พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ซึ่งมุ่งหวังให้ผู้ป่วยในระยะสุดท้ายของชีวิตมีคุณภาพชีวิตที่ดี และมีศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์

'การวางแผนการดูแลล่วงหน้า' (ACP) ช่วยลดการกลับเข้ารักษาที่ไม่เกิดประโยชน์ในโรงพยาบาลได้

รศ.พญ.ศรีเวียง ไพโรจน์กุล นายกสมาคมบริบาลผู้ป่วยระยะท้าย เปิดเผยว่า การที่คนจะมีการตายที่ดีได้นั้นจำเป็นจะต้องได้รับการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative Care) ในช่วงระยะท้ายของชีวิต ซึ่งปัจจัยหนึ่งที่มีความสำคัญคือการวางแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance Care Planning) หรือ ACP ที่จะทำให้เราสามารถออกแบบอนาคตได้ว่าหากเกิดสถานการณ์เจ็บป่วยใดขึ้นแล้ว เราต้องการให้แพทย์ดูแลในแนวทางใด ซึ่งการดูแลแบบประคับประคอง ยังเป็นหนึ่งในแนวทางที่องค์การอนามัยโลก (WHO) สนับสนุน เพื่อให้แต่ละประเทศมีการดำเนินงานภายใต้บริบทในระบบสุขภาพของตน

รศ.พญ.ศรีเวียง กล่าวว่า การที่จะทำให้คนสามารถเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคองได้มากขึ้น อาจต้องเริ่มจากการดูแลในโรงพยาบาลใหญ่ ที่ส่วนใหญ่จะเป็นปลายทางของการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย เมื่อผู้ป่วยถึงจุดที่ไปต่อไม่ไหว จำเป็นต้องมีการพัฒนาทีม Palliative Care ที่มีคุณภาพ ให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคองได้มากขึ้น ซึ่งที่ผ่านมาตัวเลขจากการวิจัยพบว่าผู้ป่วยที่นอนอยู่ในโรงพยาบาลจำนวนถึง 18% เข้าเกณฑ์ผู้ป่วย Palliative Care แต่ทีมที่ดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจมีไม่เพียงพอ ฉะนั้นยังจะต้องมีการพัฒนาระบบ Primary Palliative Care หรือการให้แพทย์พยาบาลทั่วไปเข้าใจในหลักการ และให้การดูแลแบบประคับประคองในรายที่ไม่ซับซ้อนได้

“ที่สำคัญคือจะต้องมีการรณรงค์เรื่อง ACP เพราะการวางแผนล่วงหน้า จะช่วยลดการกลับเข้ารักษาที่ไม่เกิดประโยชน์ในโรงพยาบาลได้ ขณะเดียวกันทีมของโรงพยาบาลก็จะต้องมีการเชื่อมประสานกับเครือข่ายในชุมชน เพราะบ้านจะเป็นสถานที่ดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่เหมาะสมที่สุด ในรายที่การรักษาตัวโรคนั้นไม่สามารถทำได้แล้ว จะเป็นการดูแลเรื่องของจิตใจ จิตสังคม ไปถึงจิตวิญญาณ ซึ่งสิ่งเหล่านี้จะเกิดขึ้นได้ต้องมีระบบการดูแลประคับประคองในชุมชนที่แข็งแรง” รศ.พญ.ศรีเวียง กล่าว

รศ.พญ.ศรีเวียง ยังกล่าวด้วยว่า จากการศึกษาโรงพยาบาลใหญ่ในพื้นที่กรุงเทพมหานคร (กทม.) พบว่าผู้ป่วยมีการทำ ACP ไว้น้อยมาก และที่สำคัญคือผู้ป่วยน้อยรายที่จะมีส่วนร่วมในการพูดคุยวางแผนการดูแล ส่วนใหญ่จะเป็นญาติหรือครอบครัวที่เป็นคนทำในตอนที่ผู้ป่วยไม่มีสติสัมปชัญญะแล้ว ในขณะที่ระยะเวลาก็ทำเพียง 5 วันก่อนเสียชีวิต แบบนี้เป็นต้น อย่างไรก็ตามแม้จะเห็นว่ามีการทำที่ยังช้าและไม่มากนัก แต่ผู้ป่วยที่มีการทำ ACP ก็จะมีการใช้ระยะเวลาอยู่ในโรงพยาบาลสั้นกว่า เผชิญการรักษาที่รุกราน (Invasive procedure) น้อยกว่า และค่าใช้จ่ายก็ต่ำกว่า โดยเฉพาะสิ่งสำคัญคือไม่ทำให้ผู้ป่วยทรมาน

การขับเคลื่อน ACP ในไทย จะต้องทำให้ประชาชนตื่นตัวในเรื่องสิทธิด้านสุขภาพของตนเอง

ศ.คลินิก นพ.สุพรรณ ศรีธรรมมา ประธานกรรมการกำกับทิศการขับเคลื่อน ACP กล่าวว่า ทิศทางของประเทศไทยจะต้องทำให้ประชาชนตื่นตัวในเรื่องสิทธิด้านสุขภาพของตนเอง โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเตรียมตัววางแผนในช่วงระยะสุดท้ายของชีวิตให้มากขึ้น เช่นเดียวกับบุคลากรการแพทย์และสาธารณสุขเองก็ต้องตื่นตัว เพราะในอนาคตเรื่องนี้จะเป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้ระบบการแพทย์สมบูรณ์ยิ่งขึ้น โดยผู้ป่วยบางรายอาจไม่จำเป็นต้องเข้าสถานพยาบาล แต่เราสามารถดูแลได้ที่บ้าน

อย่างไรก็ตาม นอกจากประชาชนและบุคลากรจะมีความเข้าใจแล้ว ระบบบริการเองก็ต้องรองรับ ซึ่งขณะนี้กรมการแพทย์ยืนยันแล้วว่า ปัจจุบันเขตสุขภาพทั้ง 13 เขตมีโครงสร้างรองรับแล้ว ภายใต้ Service Plan ด้าน Palliative Care แม้แต่ละแห่งยังอาจมีข้อจำกัดที่แตกต่างกัน แต่ก็จะต้องพยายามเพิ่มศักยภาพของการบริการให้สูงขึ้นกว่าเดิม ขณะเดียวกันสิทธิของประชาชนในเรื่องนี้เองก็ต้องถูกกำหนดเป็นชุดสิทธิประโยชน์ด้วย

“นับจาก 1 ต.ค.นี้เป็นต้นไป เราจะมีการกระจายอำนาจโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ไปยังองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) ตรงนี้คือจุดหัวเลี้ยวหัวต่อที่สำคัญ หากในอนาคตข้างหน้าการบริหารจัดการเรื่องการดูแลสุขภาพประชาชน โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่อยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิต เป็นท้องถิ่นที่เข้ามามีบทบาทมากขึ้น ก็จะทำให้ปัญหาถูกแก้ไขได้โดยพื้นที่ ควบคู่ไปกับการขับเคลื่อนตามบทบาทของแต่ละภาคส่วน ทั้งภาครัฐ วิชาการ และประชาชน จะทำให้เราเดินหน้าไปด้วยกันได้” ศ.คลินิก นพ.สุพรรณ กล่าว

ทุกคนสามารถทำ ACP ไว้ล่วงหน้าได้ โดยไม่จำเป็นต้องรอให้เป็นผู้ป่วยหรือเป็นผู้สูงวัย

ขณะที่ น.ส.วรรณา จารุสมบูรณ์ ประธานกลุ่ม Peaceful Death กล่าวว่า เห็นด้วยว่าการสร้างความตระหนักในการวางแผนสุขภาพล่วงหน้า หรือ ACP จะเป็นตัวชี้ขาดในเรื่องการเข้าถึงสุขภาวะในระยะท้าย ทำให้ความปรารถนาของผู้ป่วยเป็นรูปธรรม รวมถึงต้องทำให้นโยบาย กลไก และระบบชุมชนเกื้อกูลกับการดูแล เพราะในปัจจุบันพบว่าหลายครอบครัวไม่มีผู้ดูแลผู้ป่วย ไปจนถึงผู้สูงวัยจำนวนมากที่ถูกทอดทิ้งอยู่คนเดียว ฉะนั้นจะต้องร่วมกันสนับสนุนระบบสังคมให้เกิดกลไกการดูแลที่ดี เช่น ออกแบบระบบการดูแลตามบ้าน

น.ส.วรรณา กล่าวว่า ในส่วนของการสร้างความตระหนัก อยากรณรงค์ให้ทุกคนตั้งแต่อายุ 18 ปีขึ้นไป ก็สามารถมีการทำ ACP ไว้ล่วงหน้าได้ โดยไม่จำเป็นต้องรอให้เป็นผู้ป่วยหรือเป็นผู้สูงวัย เพราะการทำไว้ตั้งแต่ตอนที่ยังไม่ป่วยหรือยังอายุน้อย ย่อมดีกว่าการไปทำใน 4-5 วันสุดท้าย ซึ่งจะพลาดโอกาสในการวางเป้าหมายแท้จริงที่ต้องการได้ และสุดท้ายเรื่องนี้ไม่สามารถเคลื่อนได้ด้วยภาคสาธารณสุขอย่างเดียว แต่ทุกภาคส่วนจะต้องมามีส่วนร่วมในการดูแลชีวิตบั้นปลายที่ดีของผู้คนไปด้วยกัน

หวังบุคลากรสาธารณสุข-ประชาชน เข้าใจเจตนารมย์ของมาตรา 12 พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ

ด้าน นพ.ประทีป ธนกิจเจริญ เลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ กล่าวว่า สช.และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ได้ร่วมขับเคลื่อนการสร้างสุขภาวะระยะสุดท้ายของชีวิตมาอย่างต่อเนื่อง ทั้งการพัฒนาระบบ กลไก การสร้างการรับรู้ให้กับประชาชน อย่างไรก็ตามยังคงมีความท้าทาย ทั้งในการพัฒนาระบบบริการดูแลแบบประคับประคอง รวมถึงการรับรู้ของประชาชนต่อการวางแผนชีวิตล่วงหน้า การออกแบบความต้องการหรือไม่ต้องการในวาระสุดท้ายของชีวิต ตามเจตนารมย์ของมาตรา 12 พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550

“การจัดงานสร้างสุขที่ปลายทาง ครั้งที่ 4 จะเป็นการสร้างความเข้าใจนโยบาย ทำให้บุคลากรสาธารณสุขรวมถึงประชาชนทั้งประเทศ ได้รับทราบถึงหัวใจของมาตรา 12 ที่มุ่งเน้นส่งเสริม คุ้มครองให้เกิดการเข้าถึงสิทธิของผู้ป่วย ที่จะรับหรือไม่รับการรักษาที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้าย รวมไปถึงการสนับสนุนให้ภาคีเครือข่ายและหน่วยงานทีเกี่ยวข้อง ได้มาแลกเปลี่ยนองค์ความรู้ เพื่อให้เกิดการบูรณาการ และขยายผลการขับเคลื่อนเรื่องนี้ร่วมกันในระยะยาวต่อไป” นพ.ประทีป กล่าว

‘นพ.ฉันชาย’ ชี้หัวใจของการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย คือหยุดการรักษาที่ไม่เกิดประโยชน์ 

รศ.นพ.ฉันชาย สิทธิพันธุ์ คณบดีคณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย เปิดเผยว่า หัวใจสำคัญของการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ในฐานะบุคลากรการแพทย์ คือควรให้การรักษาที่ได้ประโยชน์ แต่หยุดการรักษาที่ไม่ได้ก่อให้เกิดประโยชน์ ซึ่งสิ่งนี้เองจะเป็นส่วนสำคัญต่อการขับเคลื่อนการวางแผนการดูแลล่วงหน้า (Advance Care Planning) หรือ ACP รวมถึงการทำหนังสือแสดงเจตนาการดูแลตนเองในระยะสุดท้าย หรือ Living will ในประเทศไทย

รศ.นพ.ฉันชาย กล่าวว่า ในส่วนหลักการสำคัญที่จะบอกว่าการรักษาเป็นประโยชน์หรือไม่ คือการประเมินว่าการรักษานั้นตอบสนองต่อเป้าประสงค์ของเราหรือไม่ ซึ่งเป้าประสงค์นี้อาจแปรเปลี่ยนไปตามระยะของโรค เช่น หากเป็นโรคในระยะที่สามารถรักษาให้กลับมาใช้ชีวิตตามปกติได้ เป้าหมายก็คือการทำให้หายจากโรคโดยเร็ว แต่เมื่อเป็นโรคในระยะท้ายที่ไม่สามารถรักษาให้หายได้ เป้าหมายสูงสุดอาจเป็นการทำให้ผู้ป่วยได้มีคุณภาพชีวิตที่ดี ลดช่วงที่จะต้องอยู่อย่างทุกข์ทรมานลงให้น้อยที่สุด

“หากเรายื้อให้คนไข้อยู่ได้นานขึ้น แต่เขาต้องทนอยู่อย่างทรมาน ไม่มีคุณภาพชีวิตที่ดี ก็ถือว่าการรักษานั้นไม่มีประโยชน์ แต่หากการยื้อชีวิตออกไปอีกไม่กี่วันนั้น เป็นไปเพื่อให้ลูกหลานสามารถเดินทางมาพบหน้าได้ทัน อันนั้นอาจถือว่าเป็นประโยชน์ เพราะสามารถตอบวัตถุประสงค์ได้ ฉะนั้นในบริบทจึงต้องถามเสมอว่าจุดประสงค์ของการรักษานั้นทำไปเพื่ออะไร และอีกสิ่งที่ต้องคำนึงคือต้องเป็นประโยชน์ของคนไข้ ไม่ใช่เป็นประโยชน์ของญาติหรือของใคร” รศ.นพ.ฉันชาย กล่าว

ศ.ดร.นพ.อิศรางค์ นุชประยูร เยือนเย็น วิสาหกิจเพื่อสังคม กล่าวว่า ยกตัวอย่างถึงกรณีผู้ป่วยที่ต้องเผชิญกับโรคมะเร็งลุกลาม หากเลือกเข้ากระบวนการรักษา เจอแพทย์ รับเคมีบำบัด ให้การรักษาตามมาตรฐาน สุดท้ายหากมะเร็งไม่หายและกลับมาใหม่เรื่อยๆ ก็อาจต้องตายด้วยความผิดหวัง หรือบางรายหนี ไปลองการแพทย์ทางเลือก ก็อาจตายอย่างทรมานโดยที่สุดท้ายไม่หายเหมือนกัน แต่หากเรามาเจอกับการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative Care) ก็อาจตายดีแบบมีศักดิ์ศรีได้

“มะเร็งไม่มีอะไรน่ากลัว มันมีทั้งชนิดที่รักษาได้ คือมีโอกาสหายขาดได้ แต่ก็ไม่ได้แปลว่าหายขาดชัวร์ กับชนิดที่รักษายาก ที่แปลว่าจะรักษาหรือไม่ โอกาสหายก็แทบไม่มีเหมือนกัน ฉะนั้นหากเราไม่ได้กลัวความตาย แต่กลัวทรมาน การดูแลแบบประคับประคองนี้ก็จะให้ความมั่นใจได้ว่าคุณจะไม่ต้องเจอกับความทรมาน จะได้อยู่บ้าน ใช้ชีวิตอย่างเต็มที่ และตายดีอย่างมีความสุขได้” ศ.ดร.นพ.อิศรางค์ กล่าว

‘พระไพศาล’ หนุน ‘วางแผนดูแลล่วงหน้า’

ขณะที่ พระอธิการไพศาล วิสาโล เจ้าอาวาสวัดป่าสุคะโต จ.ชัยภูมิ กล่าวว่า การวางแผนชีวิตในระยะสุดท้ายเอาไว้ เช่น หากเมื่อเจ็บป่วยแล้วเราไม่ต้องการที่จะยื้่อชีวิต ไม่อยากเจาะคอใส่ท่อ ต้องเจ็บปวดทุกข์ทรมานโดยไม่จำเป็น หากเรามีการแสดงเจตนาเหล่านี้เอาไว้ล่วงหน้า ก็จะช่วยให้ญาติพี่น้อง ลูกหลาน หรือผู้ที่ต้องดูแลสามารถตัดสินใจได้ถูก ไม่เช่นนั้นภาระก็จะไปตกอยู่กับผู้ดูแล ซึ่งหลายครอบครัวก็มีถึงขั้นเกิดความขัดแย้ง ทะเลาะวิวาท เนื่องด้วยความเห็นที่ไม่ตรงกัน เพราะผู้ป่วยไม่ได้แสดงเจตนาเอาไว้ล่วงหน้า

พระอธิการไพศาล กล่าวว่า การที่เราวางแผนไว้ล่วงหน้ายังสอดคล้องกับหลักทางพุทธศาสนา คือการแสดงความไม่ประมาทกับชีวิต แม้ตอนนี้เราอาจยังสุขภาพดี อายุยังน้อย หากแต่ชีวิตเป็นสิ่งไม่เที่ยง และความตายก็เป็นสิ่งที่ไม่สามารถทราบได้ว่าจะเกิดกับเราเมื่อไร ฉะนั้นในขณะที่เรายังสุขภาพดีก็อย่าประมาทกับชีวิต และวางแผนเอาไว้เนิ่นๆ ว่าหากถึงวันที่เกิดอะไรขึ้นแล้วเราจะมีคำสั่งเสียอะไรไว้ล่วงหน้า เพราะความตายไม่ใช่เรื่องน่ากลัว หากแต่การเตรียมความพร้อมในลักษณะนี้ไว้ จะเป็นส่วนทำให้เราตายดี ไปอย่างสงบได้

ด้าน นายสุทธิพงษ์ วสุโสภาพล รองเลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ กล่าวว่า ปัจจุบันเรื่องของสิทธิตามมาตรา 12 ในประเทศไทยมีทั้งโอกาส คือมีกฎหมายรองรับ มีบทปฏิบัติการต่างๆ รวมถึงการขับเคลื่อนที่มีมาไม่น้อยกว่า 15 ปี แต่ยังมีในส่วนของความท้าทาย คือจะสร้างความตระหนักให้เรื่องเหล่านี้ไปถึงประชาชนเพื่อได้ใช้สิทธิด้านสุขภาพตามที่ตนเองมีอย่างไร โดยเฉพาะสิทธิในการทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์รับบริการสาธารณสุข ที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายของชีวิตตน หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วยได้

นายสุทธิพงษ์ กล่าวว่า การรับรองสิทธินี้ตามกฎหมาย ยังเป็นเรื่องสากลที่หลายประเทศมีการพูดถึงเรื่องนี้เอาไว้ แสดงถึงความเป็นอารยะของสังคมประเทศนั้นที่สนใจให้ความสำคัญกับการดูแลประชาชนในระยะท้าย ซึ่งสิ่งนี้เองยังจะมีความสำคัญทั้งในเชิงระบบการเงินการคลังของประเทศ รวมถึงสถานการณ์โครงสร้างประชากรที่เปลี่ยนไป เมื่อเข้าสู่ภาวะสังคมสูงวัย เป็นโรคเรื้อรังเยอะขึ้น หากส่งเสริมให้ประชาชนได้รับการดูแลในระยะท้ายที่เหมาะสม ก็จะช่วยลดภาระทางการเงิน ทำให้ระบบบริหารจัดการสถานพยาบาลดีขึ้น ทั้งยังลดข้อร้องเรียน ข้อขัดแย้ง หรือความไม่เข้าใจทั้งหลายเหมือนที่เคยเกิดขึ้นมาในอดีตได้