ประธานศูนย์วิชาการสนับสนุนการขับเคลื่อนนโยบายสาธารณะเพื่อเสริมพลังพลเมืองตื่นรู้ (ศสพ.) ชี้ถึงเวลาเปลี่ยนวิธีคิดระบบสุขภาพปฐมภูมิ จากเน้นสถานพยาบาลเป็นหลัก สู่การใช้ "ชุมชนเป็นฐาน" รองรับการถ่ายโอน รพ.สต. 4,276 แห่งให้ท้องถิ่นดูแล เผยอยู่ระหว่างวิจัยพัฒนามาตรฐานบริการแบบมีส่วนร่วม ยันต้องดูแลคุณภาพชีวิตประชาชนแบบองค์รวม เน้นส่งเสริมป้องกันโรคที่คำนึงถึงปัจจัยชุมชน วัฒนธรรม สังคม และสิ่งแวดล้อม พร้อมชี้ระบบสุขภาพปฐมภูมิที่เข้มแข็งช่วยเพิ่มผลิตภาพทางเศรษฐกิจได้

นพ.ปรีดา แต้อารักษ์ ประธานศูนย์วิชาการสนับสนุนการขับเคลื่อนนโยบายสาธารณะเพื่อเสริมพลังพลเมืองตื่นรู้ (ศสพ.) สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.)

แม้ว่าภาพของโรงพยาบาลอันคลาคร่ำไปด้วยผู้ป่วยมารอคิวยาวกันตั้งแต่เช้ามืดจะกลายเป็นชินตาของยุคสมัยไปแล้ว แต่ความจริงเรื่องแบบนี้ไม่ควรเป็นภาพปกติ เพราะมันกลับยิ่งสะท้อนและตอกย้ำถึงปัญหาฝังลึกของระบบสาธารณะสุขในบ้านเรา โดยเฉพาะอย่างยิ่งการบริหารจัดการแบบรวมศูนย์รวมถึงการกระจายทรัพยากรด้านต่างๆอย่างไม่ทั่วถึง ส่งผลให้เกิดการกระจุกตัวของผู้ป่วยตามโรงพยาบาลศูนย์กลางในแต่ละจังหวัดหรืออำเภอ ซึ่งในทางกลับกันหากมองผ่านประสบการณ์ความสำเร็จจากในหลายประเทศพบว่า หากกระจายการบริการทางสาธารณสุขสู่ท้องถิ่นหรือสามารถสร้างระบบบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิที่มีคุณภาพลงไปถึงตำบลหมู่บ้านได้ ก็จะทำให้ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องมารับบริการในเมืองเสมอไป สถานการณ์ของระบบสุขภาพที่ตึงมือตามโรงพยาบาลใหญ่ก็จะคลี่คลายลงได้พอสมควร

อย่างไรก็ตาม สำหรับประเทศไทยการกระจายอำนาจสู่ท้องถิ่นตลอดหลายทศวรรษที่ผ่านมายังคงเผชิญความท้าทายในหลายด้านทำให้ไม่มีความคืบหน้ามากนัก ระบบสาธารณสุขในมือท้องถิ่นเองก็มักถูกมองด้วยสายตาไม่เชื่อมั่น ไม่ว่าจากผู้กำหนดนโยบายและจากตัวผู้รับบริการ ทำให้การถ่ายโอนภารกิจโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล หรือ รพ.สต. ซึ่งเป็นหน่วยให้บริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ ภายใต้สังกัดกระทรวงสาธารณสุขไปให้ท้องถิ่นดูแลรับผิดชอบสามารถทำได้เพียง 84 แห่งเท่านั้น กระทั่งล่าสุด คณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นได้ประกาศหลักเกณฑ์และขั้นตอนการถ่ายโอน รพ.สต.ให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) มีผลบังคับใช้ 19 ต.ค. 2564 ซึ่งจะส่งผลให้เกิดการถ่ายโอนภารกิจลงสู่ท้องถิ่นครั้งใหญ่ ข้อมูล ณ วันที่ 19 ก.พ. 2567 พบว่ามี อบจ. 62 แห่ง ขอรับการถ่ายโอน รพ.สต.จำนวน 4,276 แห่ง จากทั้งหมด 9,872 แห่ง ถือเป็นการเปลี่ยนผ่านทางโครงสร้างการดูแลระบบสุขภาพที่สำคัญอีกครั้งหนึ่งที่กำลังจะเกิดขึ้น  

ภายใต้ความเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่ที่กำลังมาถึง ปฏิเสธไม่ได้ว่ามายาคติชุดเดิมยังคงอยู่ นั่นคือคำถามที่ว่าหากให้ท้องถิ่นเปลี่ยนจากผู้สนับสนุนมาเป็นผู้ดูแลรับผิดชอบหลักในการดำเนินงานสุขภาพดับปฐมภูมิจะสามารถทำตรงนี้ได้เหมือนอยู่ภายใต้การดูแลของกระทรวงสาธารณสุขหรือไม่ เพื่อหาคำตอบนี้จึงเป็นที่มาที่ทำให้ สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) ทำการวิจัยเรื่อง ‘การพัฒนามาตรฐานบริการของหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิแบบมีส่วนร่วมสำหรับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจำตำบล ในสังกัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น’ ซึ่ง ได้รับการสนับสนุนจากหน่วยบริหารและจัดการทุนด้านการพัฒนาระดับพื้นที่ (บพท.)

ไปร่วมกันค้นหาคำตอบว่าระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิในบริบทของ “ระบบสุขภาพท้องถิ่น” ควรมี ‘มาตรฐานใหม่’ ที่ต่างจากเดิมแบบใด บทบาทหน้าที่ของ รพ.สต. เมื่ออยู่ในมือท้องถิ่นควรเป็นแบบไหน และองคาพยพที่เกี่ยวข้องควรวางบทบาทอย่างไรจึงจะสามารถสร้างระบบสุขภาพของท้องถิ่นที่สามารถดูแลพี่น้องประชาชนได้อย่างมีคุณภาพและเต็มศักยภาพมากที่สุด

ระบบสุขภาพปฐมภูมิในช่วงเปลี่ยนผ่าน

นพ.ปรีดา แต้อารักษ์ ประธานศูนย์วิชาการสนับสนุนการขับเคลื่อนนโยบายสาธารณะเพื่อเสริมพลังพลเมืองตื่นรู้ (ศสพ.) สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ(สช) ในฐานะหนึ่งในผู้ริเริ่มให้มีการวิจัยครั้งนี้ อธิบายถึงบทบาทของ รพ.สต. ว่า คือหน่วยบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ เดิมเกือบทั้งหมดสังกัดกระทรวงสาธารณสุขเป็นหลักมีบทบาทหน้าที่และมาตรฐานการดูแลพี่น้องประชาชนตาม พ.ร.บ.ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ  ได้แก่ การจัดบริการส่งเสริมสุขภาพเพื่อป้องกัน รักษา หรือฟื้นฟู มีอาคารสถานที่ มีหมอ พยาบาล บุคลากรและอื่นๆตามที่กำหนดไว้ในกฎหมาย ประเด็นคือเมื่อ รพ.สต. ต้องถ่ายโอนภารกิจไปสังกัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น บริบทของการดูแลสุขภาพจะเปลี่ยนไปในขอบข่ายที่กว้างขึ้น เพื่อทำความเข้าใจร่วมกันของทุกฝ่ายในเรื่องนี้ จึงควรต้องมีการศึกษาเพื่อหามาตรฐานที่เหมาะสมรวมถึงแนวทางและข้อเสนอไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อให้ท้องถิ่นและ รพ.สต. มีตัวแบบในการดำเนินงานได้

“เราต้องมองเห็นภาพของท้องถิ่นที่ต้องดูแลคุณภาพชีวิตของพี่น้องประชาชนในหลายมิติหรือหลายด้านมากๆ ระบบสุขภาพปฐมภูมิจึงไม่ใช่เพียงแค่การจัดบริการสุขภาพใน รพ.สต. เท่านั้น แต่จะต้องทำให้ท้องถิ่นสามารถบริหารจัดการระบบให้ดีด้วย เช่น การทำงานแบบมีส่วนร่วมกับชุมชน หรือการทำงานที่สอดคล้องกับนโยบายของท้องถิ่นแต่ละแห่งที่มีบริบทไม่เหมือนกัน ไม่ได้หมายความว่ามาตรฐานเรื่องการดูแลสุขภาพของพี่น้องประชาชนจะเปลี่ยนไป แต่ประเด็นที่เราให้ความสนใจคือบริบทของระบบสุขภาพระดับปฐมภูมิที่มาอยู่ภายใต้สังกัดท้องถิ่นจะเป็นอย่างไร เพราะหลายสิ่งมันใหม่มาก อย่าง กองสาธารณสุข อบจ. ก็เพิ่งมีมาเมื่อ 2-3 ปีมานี้เอง การจัดการหรือการดูแลเรื่องต่างๆให้เป็นไปตามมาตรฐานโดยมีบริบทใหม่ๆเข้ามาเกี่ยวข้องจึงมีความสำคัญ”

นอกจากนี้ นายแพทย์ปรีดา กล่าวอีกว่า หากมองในแง่ของการอยู่ในช่วงระยะเปลี่ยนผ่านก็มีความสำคัญ เพราะเดิม รพ.สต.อยู่ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข แต่เมื่อมีการถ่ายโอนภารกิจไปอยู่กับท้องถิ่นอาจทำให้เกิดการติดขัดในการประสานงานได้ จึงเป็นช่วงเวลาที่ต้องเฝ้าระวังไม่ให้เกิดช่องว่าง รวมถึงต้องมีวิธีการสนับสนุนเพื่อทำให้ รพ.สต. ที่ถึงแม้ถ่ายโอนภารกิจไปสู่ท้องถิ่นแล้วต้องมั่นใจไดว่าจะสามารถให้บริการประชาชนได้ตามเจตนารมณ์เดิม

“เหล่านี้เป็นความสนใจของเรา การเชื่อมต่อประสานทั้งระหว่าง อบต. เทศบาล และอบจ. กับกระทรวงสาธารณสุข จะทำอย่างไรให้ราบรื่น เป็นที่มาของงานวิจัยว่าการอภิบาลระบบให้เขาดูแลประชาชนได้ดีในช่วงเปลี่ยนผ่านจะต้องทำอะไรอย่างไรกันบ้าง ต้องมีมาตรฐานแบบใดมาดูแล นี่คือสิ่งที่เรากำลังดำเนินการศึกษาอยู่”

ถึงเวลาเปลี่ยนวิธีคิดโดยใช้ ‘ชุมชนเป็นฐาน’

ในมุมของความแตกต่าง นายแพทย์ปรีดา กล่าวว่า ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิที่ผ่านมาอาจยังมีช่องว่างในมิติการมีส่วนร่วมของประชาชนหรือมิติชุมชน แต่ในปัจจุบันและอนาคตจะสำคัญมากขึ้น และต้องเปลี่ยนวิธีคิดของคนทำงานที่เกี่ยวข้องทั้งหมดในระบบบริการสุขภาพทั้งคนหน้างานและส่วนอื่นๆ ตัวระบบบริการสุขภาพก็ต้องเปลี่ยน จากเดิมอาจเคยเน้นเรื่องทำงานโดยใช้สถานพยาบาลหรือหน่วยพยาบาลเป็นหลัก ต้องเปลี่ยนเป็นการใช้ ‘ฐานชุมชน’ เป็นหลัก ต้องพูดถึงปัจจัยทางสังคมที่กำหนดสุขภาพที่ไม่ใช่เพียงเรื่องของเชื้อโรคด้วย เช่น บริบทครอบครัว จะยกตัวอย่างแบบง่ายๆ อย่างเช่นบ้านที่พ่อแม่ติดการพนัน จะพบว่ามีแนวโน้มเชิงพฤติกรรมติดต่อมาถึงลูก คน สังคม หรือสิ่งแวดล้อมก็ส้่งผลต่อกัน บริบทเดิมเราเอาเน้นเรื่องเกี่ยวกับโรค การให้ยาหรือปรับพฤติกรรมส่วนบุคคลเป็นหลัก แต่การทำงานในวิธีคิดใหม่หรือมาตรฐานใหม่จะต้องพูดถึงการส่งเสริมป้องกันโรคที่มีปัจจัยชุมชน วัฒนธรรม สังคม และสิ่งแวดล้อมมาเกี่ยวข้องมากขึ้น ไปแก้ที่ต้นน้ำกลางน้ำ ไม่ใช่ไปจัดการกันที่ปลายน้ำ ซึ่งต้องอาศัยการมีส่วนร่วมของประชาชนจึงจะสำเร็จ

“เมื่อพูดถึงมาตรฐานก็ต้องพูดถึงวิธีการที่จะทำให้ได้ด้วยแม้ในการศึกษานี้ในส่วนของหน่วยงานอื่นเรายังไม่ได้ไปแตะ แต่หากเกิดความเปลี่ยนแปลงขึ้นในท้องถิ่นแล้ว เราคิดว่าน่าจะเป็นบทเรียนที่สำคัญและเกิดประโยชน์เพื่อจะไปคิดต่อ แบบเดิมอะไรเป็นจุดแข็งก็เดินต่อ อะไรที่เป็นจุดอ่อนหรือไม่สอดคล้องกับการเอาชุมชนเป็นฐานก็ปรับปรุง บริบทใหม่เหล่าจะเป็นฐานที่นำไปทดลองปฏิบัติในการศึกษาระยะที่สองเพื่อค้นหาตัวแบบที่เหมาะสมในการนำไปขยายต่อได้ ระหว่างนั้นก็ปรับปรุงข้อค้นพบไปเรื่อยๆจนมีตัวแบบที่สามารถใช้ได้อย่างกว้างขวางซึ่งจะเป็นการศึกษา ระยะที่ 3 ที่จะมีขึ้นในอีก 2-3 ปีข้างหน้า”

กรอบมาตรฐานใหม่ควรใช้ได้ทุกพื้นที่

เมื่อถามถึงกระบวนการออกแบบ ‘มาตรฐาน’ นายแพทย์ปรีดา ยอมรับว่า การจัดทำมาตรฐานเกี่ยวกับสังคมและสิ่งแวดล้อม วิธีการวัดอาจมีความแตกต่างกันได้ในรายละเอียด เช่น ความเป็นเมือง กึ่งเมือง หรือชนบท แต่ไม่ได้หมายความว่าจะต้องไปออกแบบหลักเกณฑ์ย่อยจนกลายเป็นหลายมาตรฐานที่แตกต่างกันเกินไป เพราะแบบนั้นจะกลายเป็นไม่มีมาตรฐานไปเสียเอง

“มาตรฐานหมายถึงสิ่งที่ประชาชนจะได้รับและมีส่วนร่วม วิธีการคืออย่างน้อยที่สุดเราต้องหาขั้นต่ำที่เป็นพื้นฐานที่ยอมรับได้ คือตอบสนองสิ่งที่อยากให้เกิดขึ้นได้ดีระดับหนึ่ง สูงกว่าไม่เป็นไร แต่จะต้องไม่ต่ำกว่านี้ ดังนั้น ในแต่ละหัวข้อที่ต้องการให้มีมาตรฐานจะมีเกณฑ์วัดระดับพื้นฐานไว้ที่ท้องถิ่นทุกแห่งทำได้ ไม่หลุดจากระดับนี้ แต่ก็จะมีเป้าหมายเอาไว้ว่าถ้าดีกว่าพื้นฐานและทำไปถึงเป้าหมายนั้นได้ก็เป็นเรื่องที่ดีมาก”

“อย่างไรก็ตาม สิ่งที่การวิจัยนี้ทำไม่ใช่แค่การพูดเรื่องมาตรฐานอย่างเดียว แต่จะต้องพูดถึงปัจจัยที่นำไปสู่การมีมาตรฐานแบบนี้ภายใต้บริบทการกระจายอำนาจด้วย ว่าแต่ละหน่วยงานจะต้องทำอะไรบ้าง ต้องมีคู่มือ มีกรอบแนวทางและข้อเสนอไว้ให้ด้วยทั้งในส่วนของ รพ.สต. ท้องถิ่น กระทรวงสาธารณสุข หรือแม้แต่รัฐบาลก็ตาม”

“ไม่ใช่ประกาศไปว่า รพ.สต.ต้องมีมาตรฐานแบบนี้ ต้องทำให้ได้ตาม 50 ตัวชี้วัดนี้ แต่ไม่บอกว่าต้องทำอะไรอย่างไร แบบนี้ไม่สมควร ต้องมีแนวทางให้ ท้องถิ่นจะได้รู้ว่าถ้าเขารับถ่ายโอน รพ.สต.เข้ามา เขามีหน้าที่หนึ่ง สอง สาม สี่ ที่ต้องทำอย่างไรพื่อให้บรรลุเป้าหมายตามมาตรฐาน จะต้องเติมคน เพิ่มสมรรถนะ เพิ่มเครื่องมือ ปรับโครงสร้าง ต้องมีงบประมาณแค่ไหนไปเพิ่มให้ เช่นเดียวกัน กระทรวงสาธารณสุข หรือกรมต่างๆที่เกี่ยวข้อง ก็ต้องได้รู้ว่าเขาต้องทำอะไรเพื่อสนับสนุนตรงนี้บ้าง มันต้องเติมลงไปพร้อมกันเป็น System เมื่อวางมาตรฐานแบบนี้ แล้ว Operation ต้องมีประมาณไหนเพื่อทำให้มันเกิด ไม่ใช่วางมาตรฐานไว้แล้วปล่อยให้ไปหาแนวทางกันเอาเอง แบบนั้นไม่ได้” นายแพทย์ปรีดา กล่าวย้ำ

ระบบสุขภาพปฐมภูมิเพิ่มผลิตภาพทางเศรษฐกิจได้

นายแพทย์ปรีดา กล่าวอีกว่า เมื่อกล่าวถึงระบบสุขภาพปฐมภูมิจะเข้าใจตรงกันว่ามุ่งเน้นที่การป้องกันส่งเสริมมากกว่าการรักษา ซึ่งหลายคนมักมองว่าถ้าทำได้ดีจะช่วยลดงบประมาณด้านสุขภาพลงได้ แต่ความจริงแล้วจุดนี้อาจเป็นมายาคติที่ต้องทำความเข้าใจกันใหม่ด้วย เพราะหากทำได้ดีจริงหมายความว่าคนจะอายุยืนขึ้น ข้อเท็จจริงก็คือเมื่อเกิดความเจ็บป่วยในตอนแก่ หลายกรณีค่าใช้จ่ายมากกว่าตอนเป็นหนุ่มเป็นสาว ดังนั้น ความคาดหวังว่าค่าใช้จ่ายด้านการรักษาลดลงหากเน้นส่งเสริมป้องกันอาจเป็นวัตถุประสงค์รอง แต่วัตถุประสงค์หลักที่เรายังควรต้องทำเรื่องนี้ก็เพราะมันคือการทำให้คนมีคุณภาพชีวิตดีเหมาะสมตามวัยพึ่งตนเองได้ยาวนานที่สุด ซึ่งจะหมายถึงการสร้างผลิตภาพที่ดีให้กับประเทศได้ในระยะที่ยาวขึ้นด้วย

“ถ้าคนคุณภาพชีวิตดีอายุมากว่า 60 ปี ก็ยังแข็งแรงก็ยังทำงานได้ มันจึงไม่ใช่เรื่องงบประมาณด้านสาธารณสุขลดหรือไม่ลด แต่สามารถคิดแปรกลับไปได้ว่าเขายังสามารถสร้างผลผลิตและขับเคลื่อนเศรษฐกิจได้ ดังนั้น หากวัดจากหลายมิติ การลงทุนด้านการส่งเสริมสุขภาพจึงคุ้มค่า ระบบสุขภาพปฐมภูมิที่ทำงานได้ดีจึงไม่ใช่คิดแค่การทำหน้าที่ฉีดวัคซีนป้องกันโรค แต่ต้องคิดถึงปัจจัยทางสังคมที่กำหนดสุขภาพที่มีมากมายด้วย การลดอุบัติเหตุทางถนนก็ใช่ ถ้าทำได้ดีหมายถึงชีวิตคนหนุ่มสาวมากมาย ลองคิดดูแต่ละปีตายเป็นพันเป็นหมื่นคน คนหนุ่มสาวทั้งนั้น สมมติเขาไม่ตายจะสร้างผลิตภาพให้ประเทศได้แค่ไหน หรือตราบใดที่ยังเผาป่า ยังสูบบุหรี่ แล้วบอกให้โรคหอบหืดลดลงจะเป็นไปได้หรือ ระบบปฐมภูมิต้องไปทำตรงนี้ แน่นอนบางอย่างมันใหญ่กว่าชาวบ้าน เรื่องเผาป่าชาวบ้านคงไปบอกนายทุนที่เกี่ยวข้องไม่ได้ แต่ระบบที่เกี่ยวข้องไม่ว่ากฎหมาย หรือสังคมควรต้องพูดเรื่องเดียวกันคือการเอื้อต่อคุณภาพชีวิตพี่น้องประชาชน”

ถามว่าทำไมต้องเป็นท้องถิ่น เหตุผลก็คือท้องถิ่นทำทุกเรื่องอยู่แล้วตั้งแต่ครรภ์มารดาถึงเชิงตะกอนและอยู่ใกล้ปัจจัยทางสังคมที่กำหนดสุขภาพของพื้นที่นั้นๆ ดังนั้น หากทำเรื่องสุขภาพอีกเรื่องก็สามารถกำหนดแผนงานที่สอดคล้องกันได้ครบถ้วน ขณะที่รัฐแม้หวังผลความสำเร็จแบบเดียวกัน แต่มีข้อจำกัดเรื่องกำลังคน เรื่องงบประมาณ เรื่องการปฏิบัติ เมื่อเป็นแบบนี้ แต่ไม่เปลี่ยนวิธีคิด ไม่เปลี่ยนวิธีจัดการเมื่อไหร่จะสำเร็จ

“เมื่อท้องถิ่นมีบทบาทหน้าที่ รัฐก็ต้องกระจายความรับผิดชอบไปให้ท้องถิ่น ก็ต้องไปจัดการเรื่องภาษี เรื่องกฎหมายให้เขามีอำนาจตรงนี้ ถ้ากลัวว่าปล่อยมือแล้วจะมีปัญหาก็ไปทำเรื่องการกำกับ การตรวจสอบให้จริงจัง แต่ต้องจริงจังกับทั้งส่วนกลางและท้องถิ่นนะ ไม่ลูบหน้าปะจมูก ยกเว้นพวกเดียวกัน ฟันคนไม่ใช่พวก ไปดูประเทศที่เจริญก้าวหน้าพัฒนาแล้ว เขากระจายอำนาจทั้งนั้น หน่วยงานทั้งหมดจงคิดเถอะครับว่าตอนนี้ท้องถิ่นเขาให้ความสำคัญกับเรื่องบริการสาธารณะและคุณภาพชีวิต ดังนั้น การที่รัฐไทยยังอยู่กับอำนาจส่วนกลางเยอะๆจึงพัฒนาไม่เร็วหรือไม่ทัน ต้องเปิดโอกาสให้ท้องถิ่นทำให้มากที่สุด ถ้าท้องถิ่นมีนโยบายสาธารณะเรื่องสุขภาพ ยังไงก็ได้ประโยชน์ ถ้าคนสุขภาพดีเขาจะสร้างผลิตภาพให้ประเทศได้ ในภาพรวมยังไงก็ได้กลับมา ประเทศก็มีความมั่นคงทั้งในการพัฒนาคนและพัฒนาประเทศ ในส่วนข้อกังวลเรื่องมาตรฐาน เรากำลังทำตรงนี้อยู่ เป็นองค์ความรู้ที่หากสอดคล้องกับท้องถิ่นและนำไปปรับใช้ได้ก็จะเกิดประโยชน์ในภาพรวมแน่นอนครับ ” นายแพทย์ปรีดา กล่าวทิ้งท้าย